Finanzierung der Pflegekosten im Krankenhaus

Foto: Auf dem Krankenhausflur

17.12.19 (ams). Der Fallpauschalen-Katalog für das Jahr 2020 markiert den größten Umbruch seit der Einführung des modernen Abrechnungssystems im Jahr 2003: Erstmals enthält der Katalog die um den Vergütungsanteil für Pflege reduzierten Fallpauschalen - aDRGs (Fallpauschalen ohne Pflege) - in Kombination mit dem Katalog für Pflegeerlöse. Hintergrund ist die Einführung des sogenannten Pflegebudgets im Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG), mit dem die Pflege im Krankenhaus ab 2020 "auf eine neue, von den Fallpauschalen unabhängige, krankenhausindividuelle Vergütung umgestellt" werden soll.

Die klinikindividuelle Finanzierung der Pflege soll die Kliniken motivieren, künftig mehr Pflegepersonal auf ihren Stationen zu beschäftigen. Um das neue Vergütungssystem umzusetzen, wurden die Pflegepersonalkosten auf bettenführenden Stationen und in der Aufnahme aus den rund 1.300 Fallpauschalen ausgegliedert; die Kosten werden künftig vollständig von den Krankenkassen refinanziert. Auch die Kosten für Leiharbeit und Honorarkräfte werden im Rahmen des Pflegebudgets erstattet, allerdings – so hat es das MDK-Reformgesetz nachträglich festgelegt – nur bis zur Höhe des Tariflohns. In den DRGs enthalten bleiben Pflegedienstleitung, Transportdienste, der medizinisch-technische und der Funktionsdienst. Für den Personaleinsatz ist bisher weder eine Obergrenze noch eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit vorgesehen. Allerdings hat der Gesetzgeber die Mittel an den Zweck gebunden: Während die Krankenhäuser über ihre DRG-Erlöse frei verfügen können, wird das Pflegebudget nur für nachgewiesene Pflegekosten ausgezahlt. Doch der scheinbar plausiblen Therapie liege die falsche Diagnose zugrunde, meint Dr. David Scheller-Kreinsen, Referatsleiter Stationäre Versorgung, Rehabilitation beim AOK-Bundesverband: "Mehr Geld für Pflege hilft seit Jahren nicht, denn der gefühlte Mangel in der pflegerischen Versorgung und Rehabilitation hat seine Ursachen in den Strukturen der deutschen Krankenhauslandschaft und im Nachholbedarf bei der Ambulantisierung stationärer Fälle."

Der Katalog bleibt erhalten

Etwa 15 Milliarden Euro, also rund 20 Prozent der Klinikerlöse, werden 2020 mit dem Pflegebudget neu verteilt. Die Auszahlung erfolgt zunächst über eine Umlage auf die abgerechneten Fälle. Dafür hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) aus jeder Fallpauschale den jeweiligen Anteil der pflegebudgetrelevanten Kosten herausgerechnet. Der fallspezifische Pflegeerlös wird im Fallpauschalen-Katalog 2020 erstmals als tagesbezogene Bewertungsrelation für Pflege gelistet. So können die Pflegepersonalkosten der Kliniken zunächst mit den abgerechneten Krankenhausfällen bezahlt werden. Die Summe wird anschließend mit dem individuellen Wirtschaftsprüfungsbericht der Klinik für das fragliche Jahr abgeglichen - die Krankenkassen begleichen die Differenz zu 100 Prozent. Fehlanreize lägen dabei auf der Hand, so Scheller-Kreinsen: "Die Regelung wird der Leiharbeit im Krankenhaus noch weiteren Vorschub leisten, und einzelne Kliniken haben bereits angekündigt, Tätigkeiten von Hilfskräften wieder von Pflegekräften erledigen zu lassen."

Systembruch mit ungewissen Folgen

Auch die Folgen für das System sind ungewiss: In ihrer Gesamtheit haben die Krankenhäuser nach Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft (2016) bisher mehr Geld für Pflege erhalten als sie ausgaben. Die Zweckbindung der Mittel bewirkt, dass Kliniken, die bisher bereits mehr Pflegepersonal beschäftigt haben, als in den Fallpauschalen vorgesehen, künftig mehr Geld erhalten als bisher. Häuser, die bisher in der Pflege gespart haben, müssen nun Personal aufbauen, um ihre Einnahmen zu stabilisieren. Zudem ist der Vergütungsanteil für Pflege in den einzelnen DRGs sehr unterschiedlich - je nach individuellem Leistungsspektrum und Fallzahl wirkt sich der Systemwechsel in den Häusern deshalb unterschiedlich aus.

Eventuelle Budgetverluste wurden zwar für die Jahre 2020 und 2021 per Gesetz begrenzt. Doch die Regelung wird nicht verhindern, dass der strukturelle Umbau des Kataloges die Finanzierung einzelner Versorgungsbereiche beeinflusst, etwa die Palliativmedizin oder die Geriatrie. Die Kalkulation der Vergütung von Patienten mit sehr kurzer und sehr langer Verweildauer ändert sich, und die sogenannte Extremkosten-Analyse, also die Untersuchung besonders teurer Krankenhausfälle wird erschwert. Darüber hinaus dürften sich die Krankenhausverhandlungen und das Kodierverhalten der Kliniken ändern. "Es ist ein komplizierter Eingriff mit vielen unbekannten Risiken", so Scheller-Kreinsen. "Wir werden frühestens in drei Jahren wissen, welche Auswirkungen das Pflegebudget insgesamt auf die Versorgung hat. Der direkte Nutzen für die Pflegepersonalthematik scheint jedoch vergleichsweise gering zu sein."


Zum ams-Thema 02/19