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Datenqualität sichern und ausbauen - Manipulationsresistenz stärken

ams-Stichwort: Das Funktionsprinzip des Morbi-RSA

Foto: Arzt mit Tablet

07.11.18 (ams). Kodierfehler oder eine manipulative Veränderung von Daten führen zu falschen Zuweisungen und können die Finanzen der Krankenkassen belasten. Die Rechenregeln des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) führen nur dann zu richtigen Ergebnissen, wenn die genutzten Daten von guter Qualität und frei von Manipulationen sind. Der Gesetzgeber hat  klare Rechtsvorschriften für die Datenmeldungen formuliert und Prüfverfahren für die gemeldeten Versicherungszeiten und für die Ausgaben geschaffen. Bundes- und Landesaufsichten prüfen jährlich die Datenmeldungen aller Krankenkassen auf der Grundlage eines einheitlichen Handbuchs. Im Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz sind die Regeln 2017 konkretisiert und geschärft worden.

Mit dem Morbi-RSA sollen die Gelder aus dem Gesundheitsfonds dort ankommen, wo sie zur Versorgung der Versicherten benötigt werden. Dazu erhält jede Krankenkasse zunächst für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Diese Grundpauschale wird durch ein System von Zu- und Abschlägen angepasst mit dem Ziel, Kassen mit vielen schwerkranken Versicherten gegenüber Kassen mit vielen Gesunden nicht zu benachteiligen. Merkmale für die Anpassung sind Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente sowie die Krankheitslast anhand von 80 ausgewählten Krankheiten. Für einen Gesunden erhalten die Kassen einen geringeren Betrag als die Grundpauschale, für Kranke gibt es Zuschläge. So gibt es im Wesentlichen Alters-Geschlechtsgruppen, Erwerbsminderungsgruppen und Morbiditätsgruppen.Ansatzpunkt für einen Morbiditätszuschlag sind die ärztlichen Diagnosen. In der ambulanten und stationären Versorgung verschlüsseln die Ärzte jede Diagnose nach einem international gültigen Klassifikationssystem, dem ICD-10. Von den mehr als 15.000 ICD-10-Codes stehen etwa 4.000 mit einer der 80 ausgewählten Krankheiten in Verbindung. Bei den niedergelassenen Ärzten ist eine Zweitdiagnose derselben Krankheit in mindestens einem anderen Abrechnungsquartal erforderlich, damit ein Versicherter in die entsprechende Morbiditätsgruppe eingestuft wird. Für einige Krankheiten ist außerdem ein entsprechender Therapienachweis notwendig, etwa dann, wenn ein Klinikaufenthalt oder eine bestimmte Arzneimitteltherapie medizinisch zwingend erforderlich sind. Die Zuschläge sollen nicht die laufenden Behandlungskosten decken, sondern die mit dieser Krankheit verbundenen Folgekosten (prospektive Berechnung). Daher wird für jede Morbiditätsgruppe, die für den Morbi-RSA ausschlaggebend ist, geprüft, welche Ausgaben GKV-durchschnittlich für Versicherte mit entsprechender Diagnose im Jahr nach der Diagnosestellung entstanden sind.

Zunahme ambulanter Diagnosen

Der Wissenschaftliche Beirat beim Bundesversicherungsamt (BVA) hat in seinem Sondergutachten von 2017 die Diagnoseentwicklung überprüft und festgestellt, dass die Morbi-RSA-Daten keine Auffälligkeiten im Vergleich zu epidemiologischen Informationen aufweisen. Aber er hat auch beobachtet, dass bestimmte ambulante Diagnosen stark zugenommen haben, nachdem sie für den Morbi-RSA relevant wurden. Um den Morbi-RSA manipulationssicher zu machen, ist aus Sicht des AOK-Bundesverbandes ein Paradigmenwechsel erforderlich. Zum einen müssten die Grundlagen der Datenerhebung im Vorfeld der Berechnungen geprüft werden und nicht erst viele Jahre später. Zum anderen sei die Kooperation zwischen Bundes- und Länderaufsicht so zu verändern, dass ein einheitlicher Maßstab für die Ausübung der Rechtsaufsicht in RSA-Fragen für alle Krankenkassen gelte – unabhängig davon, ob es sich um eine bundesunmittelbare oder eine landesunmittelbare Krankenkasse handelt.

Künftig sollte das Bundesversicherungsamt gemeinsam mit den Landesaufsichten festlegen, welche selektivvertraglichen Regelungen aus RSA-Sicht zulässig sind und welche nicht. Nur Diagnosen aus als „zulässig“ qualifizierten Verträgen dürften Krankenkassen dann für den RSA melden. Auch müsse das BVA das Recht erhalten, bereits bei begründetem Verdacht auf rechtswidrig gemeldete Diagnosen diese von den Berechnungen vorab und so lange auszuschließen, bis die Krankenkasse nachweist, dass diese Daten den rechtlichen Anforderungen genügen. Mit einem solchen Verfahren ließen sich die zentralen Kritikpunkte effektiv beseitigen, und ein beim BVA einzurichtendes Vertragsregister schaffe zusätzlich Transparenz, so die Überzeugung des Bundesverbandes. Für die Umsetzung ist für die AOK dabei von zentraler Bedeutung, dass die verfassungsrechtlich begründete Trennung von Bundes- und Landesaufsichten nicht infrage gestellt wird. Sie verweist in diesem Zusammenhang auf  Beispiele aus anderen Verwaltungsbereichen wie etwa die verbesserte Zusammenarbeit in der inneren Sicherheit.


Zum ams-Thema 01/18