vorlesen

Sondergutachten zeigen richtige Perspektiven auf

ams-Interview: Prof. Dr. Klaus Jacobs, Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO)

Foto: Prof. Dr. Klaus Jacobs

Prof. Dr. Klaus Jacobs

07.11.18 (ams). Die Sondergutachten des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesversicherungsamt (BVA) zeigen nach Ansicht von Professor Klaus Jacobs auf, wie die wichtigsten Ziele einer Reform des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) erreicht werden können. Es gehe darum, "die Zielgenauigkeit des Morbi-RSA zu verbessern und seine Manipulationsresistenz zu stärken", stellt der Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) im Gespräch mit dem AOK-Medienservice (ams) klar. Während er das erste Gutachten zu den Wirkungen des Morbi-RSA in dieser Hinsicht für eindeutig hält, sieht er bei der zweiten Expertise zur Regionalisierung gewisse Unstimmigkeiten.

Der Wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamts hat zwei Sondergutachten erstellt, die als Grundlage für die angestrebte Reform des Morbi-RSA dienen. Welche sind die Hauptpunkte, die aus Sicht des Beirats in der Reform angegangen werden sollten?

Jacobs: Zunächst stellt der Wissenschaftliche Beirat fest, dass der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich grundsätzlich funktioniert. Das heißt: Durch den bestehenden Morbi-RSA gelingt es bereits recht gut, Risikoselektion zu vermeiden und für faire Chancen im Krankenkassenwettbewerb zu sorgen. Eine Kasse mit vielen kranken Versicherten ist deshalb nicht mehr zwangsläufig gegenüber einer Kasse mit vielen gesunden Versicherten benachteiligt. Gleichwohl sieht der Beirat noch Verbesserungsmöglichkeiten, um die Zielgenauigkeit des Morbi-RSA weiter zu erhöhen und seine Manipulationsresistenz zu stärken.

Was ist unter besserer Zielgenauigkeit zu verstehen?

Jacobs: In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt es bekanntlich - anders als in der privaten Krankenversicherung (PKV) - keine risikoäquivalenten Beiträge der Versicherten. Deshalb richten sich die Zuweisungen an die Krankenkassen nach dem mittleren Ausgabenrisiko der Versicherten. Dazu gibt es mehrere Parameter wie Alter und Geschlecht und maximal 80 Krankheiten, die derzeit im Morbi-RSA berücksichtigt werden. Je genauer sich die Zuweisungen am Ausgabenrisiko orientieren, umso geringer werden die Wettbewerbsverzerrungen zwischen Krankenkassen, die durch unterschiedlich verteilte Risiken entstehen. Deshalb ist die Verbesserung der Zielgenauigkeit ein zentrales Ziel der Reform des Morbi-RSA.

Andere Kassen beklagen, dass die AOKs durch den Morbi-RSA mehr Geld erhielten, als sie für die Versorgung ihrer Versicherten tatsächlich benötigten. Als Beleg führen sie die sogenannten Deckungsquoten an. Was ist dran an diesem Vorwurf?

Jacobs: Der Vorwurf verkennt die grundsätzliche Funktionsweise des RSA. Gemessen an den Ausgabenrisiken, erhält jede Krankenkasse für Versicherte mit den gleichen Merkmalen gleich hohe Zuweisungen. Unterschiede in den Deckungsquoten ergeben sich dadurch, dass die eine Kasse mehr, die andere weniger ausgibt. Das kann verschiedene Gründe haben. Allerdings ist es nicht Aufgabe des RSA, die tatsächlichen Ausgaben einfach auszugleichen. Damit ginge bei den Kassen jeder Wirtschaftlichkeitsanreiz verloren - in Bezug auf das eigene Handeln, vor allem aber auch im Hinblick auf die Gestaltung der Versorgung. Zudem führt der Blick auf Kassenarten in die Irre. Im Wettbewerb um Versicherte stehen allein die Einzelkassen. Deren Heterogenität hat auch innerhalb der Kassenarten zugenommen. Deshalb hält der Wissenschaftliche Beirat eine Betrachtung nach Kassenarten für nicht zielführend. Damit liegt er richtig.

Wie können die beiden Ziele - höhere Zielgenauigkeit und mehr Manipulationsresistenz - erreicht werden?

Jacobs: Für eine stärkere Manipulationsresistenz ist es aus Sicht des Beirats vor allem notwendig, ambulante Kodierrichtlinien einzuführen. Das ist im aktuellen Entwurf desTerminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) mittlerweile auch vorgesehen. Eine höhere Zielgenauigkeit kann nach Überzeugung der Wissenschaftler vor allem dadurch erreicht werden, dass künftig alle prospektiv ausgabenrelevanten Krankheiten berücksichtigt werden und nicht mehr nur maximal 80 wie zurzeit. Ein weiterer Ansatz ist eine stärkere Differenzierung der Krankheitszuschläge, zum Beispiel nach dem Alter der Versicherten. Denn der Beirat hat festgestellt, dass Multimorbidität im höheren Alter zu einer Überdeckung für diese Versicherten führt. Vorgeschlagen wird auch, den Erwerbsminderungsstatus zur Differenzierung der Krankheitszuschläge zu nutzen. Auch sollten Arzneimittelinformationen verstärkt genutzt werden, und zwar sowohl als Aufgreifkriterium zur Stärkung der Manipulationsresistenz als auch mittels zusätzlicher Pharmakostengruppen zur Verbesserung der Zielgenauigkeit.

Ein Vollmodell, das alle Krankheiten umfasst, stößt aber auf Widerstand der anderen Kassenarten. Hat der Reformvorschlag des Wissenschaftlichen Beirats eine Chance, umgesetzt zu werden?

Jacobs: Bisher haben die Verbände der Ersatz-, Betriebs- und Innungskrankenkassen ein Vollmodell abgelehnt und stattdessen einen sogenannten Hochrisikopool für besonders teure Krankheiten gefordert. Inzwischen fordert zum Beispiel der Vorstandsvorsitzende der Barmer selbst ein differenziertes Vollmodell und folgt damit den Empfehlungen des Wissenschaftlichen Beirats, die auch von der AOK-Gemeinschaft unterstützt werden. Die Schnittmenge zwischen den Kassenlagern nimmt offensichtlich zu.

Das sieht beim Thema Regionalfaktor aber noch ganz anders aus. Die AOK-Gemeinschaft, die das erste Sondergutachten des Wissenschaftlichen Beirats unterstützt, geht zum zweiten Sondergutachten auf Distanz. Warum?

Jacobs: Das Gutachten ist in sich nicht ganz stringent. In seiner Analyse kommt der Wissenschaftliche Beirat zu dem Ergebnis, dass es zwar Unterschiede in den regionalen Deckungsquoten gibt. Damit bestätigt der Beirat erst einmal die Annahme, dass in Ballungsräumen wegen höherer Ausgaben pro Versicherten im Durchschnitt eine Unterdeckung vorliegt, im ländlichen Raum hingegen eine Überdeckung.

Genau das beklagen Ersatz- und vor allem Betriebskrankenkassen. Liegen sie also richtig?

Jacobs: Nur auf den ersten Blick, denn zum einen sind die durchschnittlichen Über- und Unterdeckungen relativ klein und zum anderen gibt es bei den regionalen Deckungsquoten gravierende Abweichungen von dieser Annahme. Die höchste regionale Unterdeckung pro Kopf weist der dünn besiedelte Kreis Vorpommern-Greifswald auf. Dagegen sind zum Beispiel die Versicherten in Bremen und in Frankfurt am Main überdeckt. Hierfür gibt es keine schlüssigen Erklärungen. Im Gutachten heißt es zudem, dass die Unterschiede in den Deckungsquoten der Krankenkassen nur zu einem kleineren Teil auf die Finanzwirkungen der regionalen Verteilung der Versicherten zurückzuführen sind. Trotzdem empfiehlt der Beirat, im Morbi-RSA zehn regionalstatistische Merkmale zu berücksichtigen, um regional bedingte Wettbewerbsverzerrungen zu vermindern. Das passt nicht recht zusammen, vor allem auch, weil die vorgeschlagenen Merkmale zum Großteil keinen Raum-, wohl aber einen direkten Versichertenbezug aufweisen. Generell besteht bei der Einbeziehung von Regionalfaktoren in den RSA die Gefahr der Festschreibung von regionaler Über-, Unter- und Fehlversorgung. Das muss verhindert werden. In der Gesamtschau sind dennoch beide Gutachten zusammen eine sehr solide Basis für die gezielte Weiterentwicklung des Morbi-RSA.


Zum amsThema 01/18