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Krankenkassen brauchen Planungssicherheit für 2020

Morbi-RSA-Reform unter Zeitdruck

Grafik: 100-Euro-Scheine

07.11.18 (ams). Die Reform des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) wird sich verzögern. Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) kündigte erst für Anfang 2019 ein Eckpunktepapier an. Wenn die Reform allerdings im Jahr 2020 finanzwirksam werden soll, muss sie vor der Sommerpause 2019 abgeschlossen sein, weiß nicht nur der AOK-Bundesverband. "Damit wäre für die nötige Planungssicherheit bei der anstehenden Aufstellung der Kassenhaushalte gesorgt", erläutert der Vorstandsvorsitzende Martin Litsch. Mit Blick auf die beiden Sondergutachten des Bundesversicherungsamts (BVA) stellt Litsch klar: "Die Daten sind frisch, alle Argumente ausgetauscht. Auf dieser Grundlage kann die Politik unverzüglich entscheiden."

Die Vorgängerregierung der aktuellen Großen Koalition hatte die beiden Gutachten noch 2017 in Auftrag gegeben. Sie zeigen detailliert auf, wo der Morbi-RSA heute schon gut funktioniert und wo er noch Nachbesserungsbedarf hat. Der Wissenschaftliche Beirat beim BVA hatte der Politik fristgerecht die geforderte Expertise zur Weiterentwicklung des Morbi-RSA geliefert. Zentral ist demnach die Berücksichtigung aller Krankheiten im Morbi-RSA statt wie bisher 80. Zudem sollten das Alter in die Berechnung der Morbiditätszuschläge einfließen und der Erwerbsminderungsstatus zur Differenzierung des Schweregrades herangezogen werden. Die zur Sicherung valider Datengrundlagen gedachten Kodierrichtlinien für die ambulante Versorgung hat die Koalition bereits im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) verankert. "Die AOK unterstützt all diese Positionen ausdrücklich“, sagt Litsch. "Im Übrigen bestehen zu den meisten Fragen zwischen den Kassenlagern große Schnittmengen."

Zweckbündnisse und Katastrophenszenarien

Lediglich zur Frage eines Regionalfaktors bleiben Differenzen. Der Ausgleich regionaler Deckungsunterschiede dürfe kein Selbstzweck sein, argumentiert der Verband. Regionalstatistische Merkmale seien keine sachgerechte Ergänzung des Morbi-RSA, verfestigten bestehende Strukturen der Über-, Unter- und Fehlversorgung und setzten damit Fehlanreize in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit. Aus gleichem Grund lehnt die AOK Ist-Ausgaben-Ausgleiche und sogenannte Deckungsbeitrags-Cluster-Ausgleiche ab. Ist-Ausgaben-Ausgleichen erteilt auch der Wissenschaftliche Beirat eine klare Absage mit dem Ziel, die Zielgenauigkeit des Morbi-RSA auf Ebene der Versicherten und Versichertengruppen zu erhöhen. Der AOK-Bundesverband schlägt deshalb vor, die bislang nicht beachteten Morbiditätsfaktoren versichertenbezogen und nicht je Region zu berücksichtigen. "Durch die Umverteilung von Finanzmitteln von ländlichen in städtische Regionen wird kein Problem gelöst, sondern die bestehende Herausforderung der Versorgung im ländlichen Raum verschärft“, sagt Vorstandschef Litsch.

Rund 230 Milliarden Euro jährlich erhalten die gesetzlichen Krankenkassen aktuell aus dem Gesundheitsfonds. Wie sich das Geld auf die mehr als 100 Kassen verteilt, regelt der Morbi-RSA seit 2009. Er soll die Mittel zielgenau verteilen und für fairen Wettbewerb sorgen. Das Verfahren ist immer wieder Gegenstand gesundheitspolitischer Kontroversen.

Seit Einführung der kassenindividuellen, einkommensabhängigen Zusatzbeiträge 2015 hat sich die Debatte noch einmal merklich verschärft. Sie dreht sich neben der Berücksichtigung von Krankheiten und den Umgang mit regionalen Ausgabenunterschieden um Manipulationsrisiken, Präventionsanreize und andere Stellschrauben des Ausgleichsverfahrens. Allianzen von Krankenkassen haben mit einer Vielzahl von Auftragsgutachten versucht, ihre jeweilige Position zu einer möglichen Reform des Morbi-RSA zu untermauern. Manche Kassen- und Verbandschefs prophezeiten gar ein massenhaftes Kassensterben oder das Ende der Kassenpluralität. Trotz einer auch innerhalb einzelner Kassenarten heterogenen Finanzsituation sahen sie im GKV-Wettbewerb eine gravierende Schieflage zugunsten der AOKs, insbesondere in den neuen Bundesländern.

Zweckbündnisse und Katastrophenszenarien

Nach außen vermitteln die Allianzen den Eindruck von Einigkeit. Dabei besteht allenfalls Übereinstimmung in dem Ziel, eine Veränderung zulasten der AOK zu erreichen. Hinter den vermeintlich geschlossenen Lagern stecken Krankenkassen mit höchst unterschiedlichen Ausgangslagen. So beteiligen sich an den Bündnissen beispielsweise eine Metzinger Betriebskrankenkasse, die keinen Zusatzbeitrag erhebt, und eine Techniker Krankenkasse mit einem unterdurchschnittlichen Zusatzbeitrag und einem Überschuss von 630 Millionen Euro im Geschäftsjahr 2016, die beide mit dem Status quo gut leben könnten. Die Realität stellt sich insgesamt anders dar, als in manchem Untergangs-Drama beschrieben. In den vergangenen drei Jahren ist weder eine Krankenkasse insolvent geworden, noch läuft eine Pleitewelle auf die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zu. Der höchste Zusatzbeitrag lag im Jahr 2015 bei 1,3 Prozent, drei Jahre später sind es 1,7 Prozent. Auch erfüllen laut Tätigkeitsbericht des BVA alle Kassen die gesetzlichen Anforderungen zur Mindestrücklage. Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen läuft in geregelten Bahnen.

Gleichwohl war und ist es notwendig, den RSA kontinuierlich auf mögliche Schwachstellen zu überprüfen und ihn weiterzuentwickeln. BVA-Präsident Franke Plate spricht von einem "lernenden System". Im Kern geht es darum, Risikoselektion - also die bewusste Bevorzugung junger und gesunder Versicherter, die eine Kasse weniger kosten - Stück für Stück zu minimieren. Die AOK-Gemeinschaft hatte sich daher seit Langem für eine wissenschaftliche Gesamtevaluation des Kassenausgleichs ausgesprochen.  Andere Kassen pochten in den letzten Monaten hingegen auf kurzfristige politische Lösungen.

Risikoselektion weiter reduzieren - Zielgenauigkeit erhöhen

Das erste "Sondergutachten zu den Wirkungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs" liefert eindeutige Handlungsempfehlungen für die Politik: Zukünftig sollen alle Krankheiten Zuschläge im RSA auslösen (sogenanntes Vollmodell). Klar ist für den Beirat auch, dass ambulante Diagnosen weiterhin das Maß der Dinge sind, um Krankheiten zu berücksichtigen. Außerdem soll das Alter der Versicherten bei den Morbiditätszuschlägen berücksichtigt ("Altersinteraktionsterme" siehe ams-Glossar) und die Zuweisungen damit zielgenauer werden. Der Erwerbsminderungsstatus soll als Merkmal für die Schweregraddifferenzierung genutzt werden. Auch für die Erhöhung der Manipulationsresistenz machen die Experten konkrete Vorschläge, unter anderem die Einführung ambulanter Kodierrichtlinien.

Das zweite "Gutachten zur regionalen Verteilungswirkung des Risikostrukturausgleichs" bestätigt, dass der RSA bereits heute regionale Ausgabenunterschiede zu einem Großteil ausgleicht. Für verbleibende Differenzen schlägt der Beirat zum einen die Berücksichtigung von zehn Morbiditäts- und Mortalitätsmerkmalen wie Sterbekosten, Pflegegrad oder Hausarztdichte vor. Auf mittlere Sicht könnten laut Beirat außerdem Über- und Unterdeckungen zwischen Regionen mithilfe eines zusätzlichen Verfahrensschrittes ("Deckungsbeitrags-Cluster-Modell") ausgeglichen werden. Die Gutachter stellen fest, dass der Anreiz zur Risikoselektion weiterhin zu hoch ist. Noch bekommen die Krankenkassen für gesunde Versicherte mehr Geld, als sie für deren Gesundheitsversorgung benötigen (Überdeckung).

Die AOK-Gemeinschaft unterstützt die Vorschläge des Beirats in vollem Umfang. Besondere Bedeutung haben aus ihrer Sicht die Berücksichtigung aller Krankheiten, die Altersinteraktionsterme und der Erwerbsminderungsstatus als Merkmal der Schweregraddifferenzierung – auch wenn dies die AOK-Gemeinschaft finanziell belastet. Zudem sollten die Vorschläge des Beirats zur Stärkung der Manipulationsresistenz des RSA zügig umgesetzt werden. Dabei sollte der Gesetzgeber auch die Prüfrechte des Bundesversicherungsamtes stärken.

Ersatz-, Betriebs- und Innungskrankenkassen reagierten auf beide Gutachten mit viel Kritik, weil ein Großteil ihrer Vorschläge bei der wissenschaftlichen Bewertung durchgefallen ist. Der geforderte Verzicht auf ambulante Diagnosen führt aus Sicht der Experten zu einem merklichen Anstieg der Überdeckung bei gesunden Versicherten. Ein derartiger Eingriff in den RSA würde sich im Übrigen verheerend auf die Finanzen derjenigen Kassen auswirken, die sich vor allem um kranke und ältere Versicherte kümmern. Mit Blick auf die Überdeckung bei gesunden Versicherten raten die Fachleute auch davon ab, ausschließlich teure und seltene Erkrankungen zu berücksichtigen, und die ersatzlose Streichung der Erwerbsminderungsgruppen würde laut Beirat zu "schwerwiegenden Risikoselektionsanreizen" gegenüber Erwerbsminderungsrentnern führen.

Die von der Politik beauftragten Gutachter haben die in den letzten drei Jahren geführte Debatte umfangreich aufgegriffen und untersucht. Die Ergebnisse liegen auf dem Tisch, die Daten sind frisch: Es gibt keinen Grund, eine RSA-Weiterentwicklung auf die lange Bank zu schieben – entschärfen wird sich der Konflikt dadurch nicht. Jetzt ist es an der Zeit, dass die Politik den Risikostrukturausgleich anpackt. Dann kann sie sich wieder wichtigeren Fragen zuwenden: Pflegenotstand, Digitalisierung oder der Versorgung auf dem Land.


Zum ams-Thema 01/18