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Reform des GKV-Finanzausgleichs: Eine fast unendliche Geschichte

Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz verabschiedet

Grafik: 100-Euro-Scheine

25.02.20 (ams). Eines der umfangreichsten Reformprojekte der laufenden Legislaturperiode hat die entscheidende Hürde genommen. Der Bundestag hat das Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FKG) verabschiedet. Fast ein Jahr lang dauerten die Beratungen. Bereits fünf Jahre ist es her, dass die AOK angesichts heftiger Kontroversen erstmals eine umfassende Evaluation des GKV-Finanzausgleichs einforderte. Zuletzt begrüßte die AOK, dass die umstrittene Verschärfung des Diagnoseverbots in Versorgungsverträgen gestrichen wurde. Insgesamt fällt die Bilanz zum Gesetz aus AOK-Sicht aber nach wie vor zwiespältig aus.

"Offenbar hat sich die Einsicht durchgesetzt, dass das Diagnoseverbot versorgungspolitisch absolut kontraproduktiv ist und vielen sinnvollen Versorgungsverträgen den Garaus gemacht hätte", kommentiert der stellvertretende Vorstandsvorsitzende Jens Martin Hoyer die letzten Änderungen am GKV-FKG. Von Anfang an zu begrüßender Teil des Gesetzes war hingegen die Einführung des sogenannten Vollmodells, also die künftige Berücksichtigung aller Krankheitsbilder bei der Bestimmung der Krankheitslast der gesetzlich Versicherten zur Berechnung des Finanzausgleichs zwischen den Krankenkassen. Bisher werden lediglich 80 Krankheiten in die Berechnung des sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs einbezogen (Morbi-RSA). Das Vollmodell ist eine langjährige Forderung der AOK-Gemeinschaft.

Zielgenauigkeit des RSA eher geschwächt

Verschiedene weitere Maßnahmen zur Reform des Morbi-RSA sieht die AOK hingegen kritisch. Sowohl der Wegfall der gesonderten Berücksichtigung von Erwerbsminderungsrentnern als auch die sogenannte Manipulationsbremse verwässerten die durch das Krankheits-Vollmodell gewonnene Zielgenauigkeit des Morbi-RSA wieder. Das hatte der AOK-Bundesverband bereits bei Vorlage des Kabinettsbeschlusses im Oktober 2019 bemängelt.

Denn ohne die gesonderte Würdigung des Merkmals der Erwerbsminderung im Morbi-RSA resultieren systematische Unterdeckungen für eine leicht zu identifizierende Versichertengruppe und damit neue und vermeidbare Anreize zur Risikoselektion. Die gutachterliche Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats hat sich daher deutlich für eine erweiterte Abbildung dieses Versichertenmerkmals ausgesprochen und explizit gegen den Entfall der Berücksichtigung.

Ähnliches gilt für die Manipulationsbremse. Wenn die Diagnosekodierungen bestimmter Krankheiten auffällig stark steigen, bekommen alle Krankenkassen hierfür künftig keine Zuweisungen mehr. Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS), ehemals Bundesversicherungsamt (BVA), überprüft die Steigerungsraten bei den Gruppen auf statistische Auffälligkeiten, für die der Morbi-RSA einen Zuschlag vorsieht (die sogenannten hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMG)) und kann dann die Zuweisungen für bis zu fünf Prozent der umsatzstärksten HMG streichen. Die Zuweisungen werden zwar wieder vollständig dem Gesundheitsfonds zugeführt und entsprechend des korrigierten RSA an alle Kassen ausgeschüttet. Allerdings werde auf diese Weise die Morbiditätsorientierung im Risikostrukturausgleich deutlich zurückgefahren, kritisiert Hoyer. Die Folge sei eine Umverteilung von Geldern in Richtung junger und gesunder Versicherter. Die Manipulationsbremse werde somit zur Versorgungsbremse.

Ebenfalls kritisch wird die Einführung der Regionalkomponente bewertet: Sie zementiere die Überversorgung in Ballungsräumen zu Lasten der Versorgung in ländlich geprägten Regionen, so Hoyer. Sie wirke wie auch der neu eingeführte Risikopool für Hochkostenversicherte als ein Ist-Kosten-Ausgleich. Das laufe jedoch der Systematik des Morbi-RSA zuwider, erwartete Durchschnittskosten des Folgejahrs auszugleichen.

"Mit diesen vier Maßnahmen wird man die Zielgenauigkeit des Morbi-RSA und die Anreize zur Wirtschaftlichkeit schwächen statt stärken", prognostiziert Hoyer. Allerdings sollen die Wirkungen der Regionalkomponente und der Manipulationsbremse über die im Gesetzentwurf enthaltenen regelmäßigen Evaluationen hinaus im Jahr 2023 gutachterlich überprüft werden. Die nächste RSA-Reform scheint damit bereits vorprogrammiert.

Vorläufiges Ende einer langjährigen Diskussion

Mit Verabschiedung des GKV-FKG findet ein langjähriger Diskussionsprozess also seinen nur vorläufigen Abschluss. In kontinuierlichem Crescendo ab 2015 war unter den Krankenkassen eine Debatte um die Ursachen für unterschiedlich hohe Zusatzbeiträge entstanden, in deren Verlauf Kassen und Kassenverbände eine Reform des Morbi-RSA forderten. Noch im gleichen Jahr mahnte der AOK-Bundesverband eine umfassende Evaluation des Morbi-RSA durch den Wissenschaftlichen Beirat beim BVA (heute BAS) an. Im Oktober 2016 machte die AOK-Gemeinschaft selbst in einem knapp 20-seitigen Positionspapier "Vorschläge für eine systematische Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleiches". Kernanliegen: eine höhere Zielgenauigkeit des Morbi-RSA und stärkere Anreize für wirtschaftliches Handeln der Kassen. Auf Grundlage dieser klaren Zielstellung forderte die AOK ein transparentes und unabhängiges Verfahren zur Weiterentwicklung des RSA durch den Wissenschaftlichen Beirat beim BVA. Teil eines ganzen Bündels kurzfristiger, von der AOK-Gemeinschaft angeregter Sofortmaßnahmen waren die Einführung verbindlicher, bundeseinheitlicher Richtlinien zur Kodierung von Krankheitsdiagnosen sowie die Aufhebung der Begrenzung des Morbi-RSA auf 80 Krankheiten durch Einführung des sogenannten Vollmodells.

Ende 2016 schließlich gab das Bundesgesundheitsministerium noch unter dem damaligen Minister Hermann Gröhe beim Wissenschaftlichen Beirat eine Evaluation zur Wirkung des Morbi-RSA in Auftrag. In dem Gutachten untersuchte der Beirat auch Kritikpunkte der Krankenkassen sowie eine umfassende Vorschlagsliste zur Änderung des Morbi-RSA. Die Krankenkassen konnten in einem öffentlichen Anhörungsverfahren eigene Vorschläge für die wissenschaftliche Analyse einbringen. Mit Professor Achim Wambach war auch der Vorsitzende der Monopolkommission an der Untersuchung beteiligt.

Bei der Vorstellung der Ergebnisse Mitte Oktober 2017 betonten die Experten ihre große Einigkeit. Zentrale Funktion des Morbi-RSA sei die Vermeidung von Risikoselektion. Perspektivisch empfahl der Beirat die Berücksichtigung aller Krankheiten. Die Wissenschaftler stellten zwar fest, dass der Morbi-RSA in seiner bisherigen Form gut funktioniert, markierten aber gleichzeitig an einigen Stellen Weiterentwicklungsbedarf. Wichtig war dem Beirat, dass für die Bewertung der Zielgenauigkeit und der Weiterentwicklung des Morbi-RSA die Reduzierung der Risikoselektionsanreize auf Ebene der Versicherten, von Versichertengruppen und der Krankenkassen als Maßstab definiert ist. Beitragssatzunterschiede in der GKV oder Deckungsgraddifferenzen zwischen Kassenarten hielt das Expertengremium in dieser Frage hingegen für nicht aussagekräftig.

Für Verzögerungen im anschließenden Gesetzgebungsverfahren hatten am Ende auch Aspekte gesorgt, die nichts mit dem GKV-Finanzausgleich an sich zu tun haben. So wollte Gesundheitsminister Jens Spahn nicht nur den Morbi-RSA reformieren, sondern die GKV-Strukturen gleich mit. Künftig sollten alle Krankenkassen bis auf einige Betriebskrankenkassen bundesweit geöffnet und die Gremien der Selbstverwaltung beim GKV-Spitzenverband umorganisiert werden. Mit beiden Plänen scheiterte der Minister unter anderem am Widerstand seiner Amtskollegen in allen 16 Bundesländern. Sie fürchteten um den Bestand regional kluger Versorgung. Deshalb wurde der Referentenentwurf für die Kabinettsfassung komplett überarbeitet und aus dem "Faire-Kassenwahl-Gesetz" wurde das "Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz" - aber doch blieb es das "GKV-FKG".


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