Klinikreform: Arbeitsteilung bringt Effektivität und spart Geld

ams-Interview: Prof. Dr. Jonas Schreyögg

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Prof. Dr. Jonas Schreyögg

13.08.15 (ams). Nicht jede Klinik muss jede Leistung erbringen können. Das findet das jüngste Mitglied im Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen (SVR) , Professor Jonas Schreyögg. Das gelte insbesondere für kleine Kliniken. "Schwere Schlaganfälle etwa sollten ländliche Kliniken nicht behandeln", sagt der 39-jährige Gesundheitsweise aus Hamburg im Interview mit dem AOK-Medienservice (ams). Sie sollten die Patienten stabilisieren und dann in benachbarte Spezialkliniken ausfliegen. Die Bundesländer fordert Schreyögg auf, die Chancen der Reform nicht verstreichen zu lassen. "Jetzt kriegen die Länder neuen Spielraum bei der Klinikplanung. Den nicht zu nutzen, wäre fahrlässig."

Herr Professor Schreyögg, Zweibettzimmer, zertifizierte Pflege, Ärzte, die nicht hetzen müssen, schmackhaftes Essen aus der Kantine - was zeichnet ein gutes Krankenhaus aus?

Schreyögg: (lacht) Die Qualität der Mahlzeiten sollten Sie nicht unterschätzen. Ein Zweibettzimmer kann im Vergleich zum Mehrbettzimmer der Heilung durchaus zuträglich sein. Entscheidend aber sind gute Medizin und Pflege. Indikationsqualität - die Frage also, ob eine Diagnose gut gestellt wird und ein bestimmter Eingriff erforderlich ist -, Prozess- und Ergebnisqualität unterscheiden die guten von den weniger guten Häusern.

Dann passt es ja, dass Kliniken künftig danach bezahlt werden sollen, wie gut sie behandeln. So jedenfalls sieht es das Krankenhaus-Strukturgesetz vor. Warum aber kommt der Qualitätsaspekt erst jetzt so dick ins Gesetz hinein?

Schreyögg: Entscheidend ist, dass es jetzt getan wird. Deshalb sollten wir die Reform auch nicht gleich wieder schlechtreden. Bis jetzt gibt es in der stationären Versorgung kaum Anreize, hohe Qualität zu erbringen. Auch bietet die Reform die Grundlage dafür, Kliniken oder bestimmte Leistungsbereiche bei schlechter Qualität aus dem Krankenhausplan zu nehmen.

Verschlafen hat die Politik also nichts?

Schreyögg: Natürlich hätte man sich manches früher gewünscht, zumal es seit Jahren international gängige Praxis ist. Dazu gehört etwa die Philosophie des Pay for Performance, also die Regelung, über Ab- und Zuschläge für eine bessere Versorgungsqualität auf den Krankenhausstationen zu sorgen.

Warum Abschläge? Wenn mein Auto kaputt ist und meine Werkstatt bei der Reparatur pfuscht, zahle ich ihr nichts, denn sie hat nicht gehalten, was sie versprochen hat.

Schreyögg: Da stimme ich Ihnen zu. Sie müssen Pay for Performance intelligent ausgestalten. Wir brauchen im Krankenhausbereich positive Honorierung und nicht negative Sanktionierung. Das gibt das geplante Gesetz auch her.

Und wie honoriert man Kliniken positiv?

Schreyögg: Durch Vorabzug für alle Krankenhäuser, sagen wir in Höhe von zwei Prozent bei den Leistungsvergütungen, und dann nur noch Ausschüttung von Zuschlägen. Das käme einem Abschlag für die Kliniken gleich, die sich die zwei Prozent nicht über Qualitätszuschläge wiederholen. Die USA machen dieses Modell erfolgreich vor.

Die Krankenhausmanager würden Sturm dagegen laufen.

Schreyögg: Das denke ich nicht. Für problematisch hielte ich ein System, wie es beispielsweise Südkorea praktiziert, wo kein Vorabzug erfolgt, sondern nur Zu- oder Abschläge gezahlt werden. Das wäre nicht sehr sinnhaft, denn wir wollen ja keine schlechte Qualität per se produzieren, die dann auch noch das Label "schlechte Qualität" trägt. Zudem kommt ein psychologischer Aspekt hinzu. Aus der Literatur ist bekannt, dass Zuschläge durchaus einen positiven Anreiz zur Verbesserung der Qualität bieten können. Gleichzeitig wissen wir jedoch, dass Abschläge kein geeignetes Mittel zur Verbesserung der Qualität darstellen.

Namhafte Gesundheitsexperten haben als Ziel der Reform ausgegeben: weniger Kliniken und weniger Operationen, dafür mehr Qualität. Gibt es zu viele Krankenhäuser in Deutschland?

Schreyögg: Von der Diskussion, dass wir zu viele Kliniken haben und deshalb mit dem Rasenmäher da drüber gehen müssen, halte ich nicht viel. Das ist wenig sachgerecht. Wir haben primär das Problem, dass viele Kliniken meinen, alles machen zu müssen. Aber nicht jedes Haus muss alles machen. Das gilt insbesondere für kleine Kliniken auf dem Land. Schwere Schlaganfälle zum Beispiel sollten ländliche Kliniken nicht behandeln. Sie sollten die Patienten stabilisieren und dann per Hubschrauber in benachbarte Ballungsräume ausfliegen. Dort werden die Patienten in spezialisierten Krankenhäusern weiterbehandelt. Eine solche Arbeitsteilung wäre effektiver und aus Systemsicht deutlich kostengünstiger.

Aber die vielen neuen Hubschrauber und Landeplätze, die man dafür benötigt, dürften eine Stange Geld kosten.

Schreyögg: Diesen Einwand höre ich häufig. Aber ein falsch behandelter Schlaganfall - um bei dem Beispiel zu bleiben - kostet das Gesundheitssystem deutlich mehr als ein neuer Rettungshubschrauber. Behandlungsqualität zahlt sich immer aus - auch in Euro und Cent.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) soll die Leitplanken für gute Kliniken setzen und Qualitätsstandards erarbeiten. Das kann und darf laut Gesetz Jahre dauern. Kommt die Reform im Schneckentempo daher?

Schreyögg: Die Gefahr besteht, zumal die Frist für die Vorlage der Qualitätsstandards noch einmal verlängert worden ist. Der GBA ist nicht eben für schnelle Entscheidungen bekannt, was auch an der Vielzahl unterschiedlicher Interessen liegt, die dort vertreten sind. Es wäre wohl besser gewesen, dass Krankenhäuser und Krankenkassen sich direkt darüber verständigen, wie Qualitätsstandards aussehen sollen. 

Und was passiert, wenn der GBA die Frist reißt?

Schreyögg: Natürlich ist das Thema Qualität vielschichtig, deswegen delegiert es der Gesetzgeber an die gemeinsame Selbstverwaltung. Aber theoretisch könnte das Bundesgesundheitsministerium per Ersatzvornahme einschreiten - so wie bei der Einführung des Fallpauschalen-Systems.

Den Bundesländern kommt bei der Reform eine Schlüsselrolle zu. Per Landesrecht können sie die für die Krankenhausplanung relevanten Qualitätsindikatoren des GBA teilweise oder ganz kippen und eigene Standards entwickeln. Riskiert man da nicht einen Flickenteppich mit 16 verschiedenen Qualitätsmustern?

Schreyögg: Einen Flickenteppich haben wir heute schon in der Krankenhausplanung. Deren Praxis ist von Bundesland zu Bundesland verschieden und teilweise auch intransparent. Es sollte eine nachfrageorientierte Planung gemacht werden - und die wird nicht gemacht. Aber mit der Reform bekommen die Länder die Möglichkeit, entlang der Qualität zu planen. Nordrhein-Westfalen und Hamburg wollen das seit Langem, konnten es bislang aber nicht. Jetzt kriegen die Länder neuen Spielraum bei der Klinikplanung. Den nicht zu nutzen, wäre fahrlässig.

Wie ließen sich etwaige Qualitätskriterien in die Krankenhausplanung der Länder integrieren?

Schreyögg: Die Krankenhausplanung könnte sich vor allem auf Strukturindikatoren stützen. Es wäre zu prüfen, inwieweit ein Krankenhaus notwendige Infrastrukturmerkmale erfüllt. Ein Beispiel: Für bestimmte neurologische Leistungen sind Computertomografen zwingend Voraussetzung. Will die Klinik diese Leistungen erbringen, muss sie die Geräte vorhalten oder diese den Patienten zumindest in Kooperation mit ambulanten Praxen zur Verfügung stellen. Weiteres Beispiel: Will eine Klinik intensivmedizinische Leistungen erbringen, braucht es dafür zwingend Intensivbetten. Allein schon mit diesen beiden Kriterien ließe sich die Krankenhausplanung stärker entlang der Richtschnur der Qualität aufstellen.

Für das Dilemma, dass einige Bundesländer ihrer Verpflichtung zur Finanzierung der anstehenden Investitionskosten in den Kliniken nicht nachkommen, bietet die geplante Krankenhausreform keine Lösung. Haben Sie eine?

Schreyögg: Tatsächlich stecken die Kliniken seit Jahren in einem milliardenschweren Investitionsstau fest. Eine Folge ist ein ständiges Umlenken von Einnahmen, die eigentlich für den laufenden Betrieb gedacht sind. Daran wird sich nichts ändern. Ich bin ja ein recht optimistischer Mensch. Aber in dieser Hinsicht habe ich keine Hoffnung. Wir haben derzeit sprudelnde Steuerüberschüsse. Trotzdem passiert nichts. Daher sollten wir überlegen, wie wir über intelligente Lösungen die Finanzierung absichern können, ohne ad hoc Notopfer mit der Gießkanne verteilen zu müssen. Mein Vorschlag wäre, mit den Investitionskosten durch die Länder Schluss zu machen und das Ganze zu einer monistischen Krankenhausfinanzierung umzubauen. Also Finanzierung und Planung durch die Krankenkassen. Die Bedarfsplanung wäre dabei eng zu verknüpfen mit den Investitionen und zwischen Ländern, Kassen und Kliniken abzustimmen.

Die Finanzierungslast würde dadurch komplett auf den Schultern der Beitragszahler abgeladen.

Schreyögg: Natürlich ist der Anreiz, den Weg der Monistik oder einer teilweisen Monistik zu gehen, nicht allzu groß. Die Details wären in jedem Fall sorgfältig auszuarbeiten. Wir könnten damit aber zu einer effektiveren Kliniklandschaft kommen, bei der am Ende die Häuser an der Versorgung beteiligt sind, die gute Qualität vorhalten und die für die Versorgung auch wirklich gebraucht werden. Das entlastet langfristig die Kassen.

Bund und Länder loben ihre Krankenhausreform als großen Schritt nach vorne. Wann kommt die erste strukturpolitische Neuerung spürbar beim Patienten an?

Schreyögg: Ich denke, dass wir bald etwas sehen werden. Gerade im Bereich der Qualitätssicherung müssen sich die Krankenhäuser besser rüsten. Das gilt zumindest für die, die bei dem Thema nicht an vorderster Front stehen und Sorge haben müssen, dass sie nicht gut abschneiden. Wir wissen aus Evaluationen, dass es den Announcement-Effekt gibt.

Sobald etwas angekündigt wird, ändert sich auch etwas?

Schreyögg: Richtig. Nehmen Sie etwa die Qualitätsberichte der Krankenhäuser. Die Dokumente sollen künftig patientenfreundlicher und aussagekräftiger gestaltet sein. Besonders erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang, dass laut Klinikreform sofort Sanktionen ausgelöst werden sollen, sobald die Dokumentationsrate eines Hauses bei den jeweiligen Indikatoren unter 100 Prozent liegt. Bisher lag die zu erbringende Dokumentationsrate bei 95 Prozent, was die Aussagekraft der Indikatoren deutlich eingeschränkt hat, da sich fünf Prozent der Fälle mit schlechter Qualität legal abschneiden ließen. Auch in Sachen Personal wird sich im Zuge der Reform schnell was tun, das der Patient spürt.

Inwiefern?

Schreyögg: Die Personalkosten sollen im DRG-System künftig stärker berücksichtigt werden. Das soll die Betreuungsintensität der Pflege erhöhen, was überfällig ist. Denn erstens ist die Zahl der Pflegekräfte in deutschen Krankenhäusern im internationalen Vergleich gering. Und zweitens liegt eine Reihe von Studien aus den USA vor, die belegen, dass die Anzahl der Pflegekräfte sowie deren Qualifikation pro Bett oder pro Fall großen Einfluss auf die Ergebnisqualität haben. Kalifornien hat deshalb eine fallgebundene "Minimum Nursing Ratio" für Kliniken festgelegt, die nicht unterschritten werden darf.

Und wie lange hat die Krankenhausreform Bestand?

Schreyögg: Ich glaube fest daran, dass wir bald eine neue Krankenhausreform erleben. Aber nicht in dem Sinne, dass irgendein Punkt der jetzigen Reform rückgängig gemacht wird, sondern dass noch mal nachgelegt wird - insbesondere beim leidigen Thema der ausbleibenden Investitionskosten.


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