Wie sich der Wettbewerb verändert hat

ams-Hintergrund: 20 Jahre freie Kassenwahl

16.12.15 (ams). Vier von fünf Krankenkassen sind in den vergangenen 20 Jahren verschwunden. 1996 gab es noch 642 Kassen. Jetzt, Ende 2015, sind es noch 123. Grund ist das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993. Es sollte die Kassenlandschaft ungter anderem neu ordnen und durch Wettbewerb die Kosten senken. Alle gesetzlich Versicherten durften fortan ihre Krankenkasse frei wählen. Der Wettbewerb konzentrierte sich danach fast ausschließlich auf die Beitragshöhe. Mittlerweile hat sich der Preiswettbewerb beruhigt, dank eines ausgewogenen Finanzausgleichs, der den Gesundheitszustand der Versicherten berücksichtigt. Deshalb plädierte Prof. Dr. Klaus Jacobs, Geschäftsführer Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO), jüngst im Interview mit dem AOK-Medienservice (ams) erneut dafür, den Kassen mehr Instrumente für wirksamen Vertragswettbewerb an die Hand zu geben.

Als der Startschuss für den Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) am 1. Januar 1996 offiziell fiel, war das GSG bereits drei Jahre in Kraft. Verabschiedet hatten es die schwarz-gelbe Bundesregierung und die SPD-Opposition1992 unter Kanzler Helmut Kohl und Gesundheitsminister Horst Seehofer. Der sehr kleinteiligen Kassenlandschaft sollte Zeit gegeben werden, sich auf den kassenartenübergreifenden Risikostrukturausgleich (RSA) und die neuen Regeln einzustellen. Der RSA sollte Wettbewerbsverzerrungen vermeiden, da die Kassen durch ihre unterschiedliche Mitgliederstruktur unterschiedliche finanzielle Lasten zu tragen hatten. Der RSA richtete sich an vier Kriterien aus: Alter, Geschlecht, Berufs-/Erwerbsunfähigkeits-Status sowie Krankengeldansprüchen.

Fusionsprozess bereinigt die Kassenlandschaft

Folge des GSG war zunächst ein Fusionsprozess, der bis heute anhält. Zwischen 1993 und 1996 halbierte sich die Zahl der Kassen von 1.221 auf eben jene 642. Aus den 269 Allgemeinen Ortskrankenkassen zu Beginn des Jahres 1993 sind mittlerweile elf länderübergreifende AOKs geworden. Übrig geblieben sind bis heute 123. Mit Umsetzung der Organisationsreform wurde das bis dato bestehende System der automatischen Zuweisung von Arbeitern in Primärkassen wie AOK, Innungs- (IKK) oder Betriebskrankenkasse (BKK) und der Möglichkeit für Angestellte, eine Ersatzkasse wie die Barmer Ersatzkasse (BEK) oder die Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK) zu wählen, beendet.  Der Beitragssatz wurde zum bestimmenden Wettbewerbselement in der GKV.  Da für den RSA der Krankheitszustand der Versicherten anfangs noch keine entscheidende Rolle spielte, standen vor allem gesunde und damit meist auch junge Mitglieder im Fokus.

Der Wettbewerb trug mitunter skurrile Blüten. So versuchten Kassen, durch Wellnessangebote oder gar Bauchtanzkurse Mitglieder für sich zu gewinnen.  Einige Kassen gründeten sich gar neu, wie etwa 2003 die IKK direkt. Diese Kassen betrieben eine höchst offensive Beitragspolitik und machten Risikoselektion zu ihrem Geschäftsmodell. Jung und gesund, hohe Beitragseinnahmen und kaum Ausgaben, das war ihre Klientel. Als Direktkrankenkassen verzichteten sie oft auf ein Geschäftsstellennetz.

Diese Geschäftsmodelle erwiesen sich vordergründig zunächst als durchaus erfolgreich. Zum Vergleich: Die Mitgliederzahl der traditionsreichen Innungskrankenkassen stieg von 1995 bis 2008 - also dem letzten Jahr ohne Morbi-RSA - insgesamt um 1,6 Millionen. Allein die IKK direkt betreute damals nach eigenen Angaben mehr als 900.000 Mitglieder. Am 1. Januar 2009, also nach nicht einmal sechs Jahren, musste die IKK-Direkt mit der Techniker Krankenkasse (TK) aus dem Lager der Ersatzkassen für Angestellte fusionieren. Die IKK direkt begründete die Fusion damals mit der Einführung des Gesundheitsfonds und des einheitlichen Beitragssatzes. Damit könne die IKK direkt ihre Preisführerschaft am Markt nicht mehr halten, hieß es damals offiziell. Ohne Beitragswettbewerb bezeichnete sich die Kasse also sich selbst als nicht wettbewerbsfähig. Ähnliche Phänomene gab es bei den Betriebskrankenkassen.

Versorgungswettbewerb gewinnt an Bedeutung

Gleichzeitig hatten Kassen, die früher systembedingt eher ältere und damit tendenziell kränkere Versicherte zugewiesen bekamen, deutlich geringere Startchancen im Wettbewerb. Erst 2009, mit Einführung Gesundheitsfonds, wurde der RSA um eine am Krankheitszustand der Versicherten, eine morbiditätsorientierte Komponente erweitert. Der RSA wurde zum Morbi-RSA.

Der Morbi-RSA sollte ungleiche Wettbewerbsbedingungen aufgrund der Krankheitsstruktur einer Kasse ausgleichen werden. Zudem sorgte der einheitliche Beitragssatz dafür, dass das Versorgungsangebot, das eine Krankenkasse ihrem Mitglied machen konnte,  im Verhältnis zum Beitragssatz bei der Wahl der Krankenkasse wichtiger wurde. Der allgemeine Beitragssatz betrug 15,5 Prozent. 14,6 Prozent finanzierten Arbeitgeber und Arbeitnehmer jeweils zur Hälfte. Einen Sonderbeitrag von 0,9 Prozent trug fortan allein der Arbeitnehmer. Denn die finanzielle Wettbewerbskomponente verlagert der Gesetzgeber auf die Erhebung von Zusatzbeiträgen.

Seit 1996 sind die Mitglieder und Versicherten immer mehr zu Kunden geworden. Forciert wurde diese Entwicklung noch einmal mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG). Ab 2004 konnten Krankenkassen Bonusprogramme anbieten und durften freiwillig Versicherten Beitragsrückzahlungen und Selbstbehalte gewähren. Sie dürfen seitdem zusammen mit Privatversicherern Zusatzversicherungen anbieten. Die Errichtung medizinischer Versorgungszentren wurde gefördert, und die Kassen durften mit einzelnen Gruppen von Leistungsanbietern Verträge über integrierte Versorgung abschließen. 

Ab dem 1. April 2007 erweiterte das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) den Spielraum für Wahltarife. Krankenkassen können allen Versicherten zum Beispiel sowohl Selbstbehalt- oder Kostenerstattungstarife als auch Prämienzahlungen anbieten, wenn keine Leistungen in Anspruch genommen werden. Hinzu kommen Zusatztarife für Arzneimittel besonderer Therapierichtungen (zum Beispiel Homöopathie, Phytotherapie oder Anthroposophie).

Beitragsspreizung ist geringer geworden

Mit dem  GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) 2014 wurden pauschale Zusatzbeiträge abgeschafft. Der bisherige Sonderbeitrag wandelte sich zum kassenindividuellen Zusatzbeitrag, wiederum nur zu Lasten der GKV-Mitglieder, nicht der Arbeitgeber. Die Beitragshöhe bleibt ein Wettbewerbselement, ragt aber nicht mehr so weit heraus. Lag die Beitragsspanne in den Hochjahren des Preiswettbewerbs und der Risikoselektion zwischen 11,7 und 17,5 Prozentpunkten, schwankt sie aktuell zwischen 14,6 und 15,9. Bei Kassen, die vor dem Morbi-RSA aufgrund der Krankheitslast ihrer Versicherten benachteiligt waren, kommt jetzt die Versorgungskompetenz und -effizienz zum tragen. Sie haben gelernt, mit verhältnismäßig wenig gut auszukommen.

Im Bereich der Arzneimittel-Rabattverträge ist etwa die AOK von Beginn an führend. Insgesamt sparte die GKV durch entsprechende Vereinbarungen seit 2009 gut 9,2 Milliarden Euro. Auf die AOK entfielen davon allein mehr als 4,2 Milliarden Euro.

Arzneimittel-Rabattverträge. Ähnlich verhält es sich bei strukturierten Behandlungsprogrammen, sogenannten Disease-Management-Programmen (DMP). Von den rund 7,5 Millionen DMP-Patienten insgesamt sind mehr als drei Millionen bei der AOK versichert. Zugleich hat die AOK Verträge mit 40.000 Ärzten und 1.100 Kliniken abgeschlossen. Seit 2003 bietet die AOK DMP an und war damit damals die erste Krankenkasse überhaupt.

Der Wettbewerb um bessere Versorgung und Verträge mit einzelnen Leistungserbringern ist in den vergangenen Jahren wieder etwas ins Stocken geraten. So dürfen seit dem GKV-WSG Bonuszahlungen an Versicherte 600 Euro nicht überschreiten. Neben den freiwillig von der jeweiligen Kasse angebotenen Tarifen gibt es jetzt verpflichtende Angebote. So müssen alle Krankenkassen Tarife für besondere Versorgungsformen anbieten, etwa für die Behandlung. Das schränkt den Wettbewerb zumindest ein.

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