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Neue Nähe in der finanziellen Sicherung und Ausgestaltung des Gesundheitswesens

AOK-Positionen zur Gesundheitspolitik nach der Bundestagswahl 2021

Wir wollen die Autonomie und Eigenverantwortung der gesetzlichen Krankenverssicherung (GKV) stärken, um Entscheidungen treffen zu können, die sich möglichst nah an den Bedürfnissen der Versicherten und Beitragszahler*innen orientieren. Versicherten- und Beitragszahlerinteressen sind nur mit einer starken und handlungsfähigen Sozialen Selbstverwaltung in der GKV umsetzbar. Wir brauchen auch Neue Nähe im Wettbewerb in der GKV, damit die Krankenkassen noch stärker als bisher um eine passgenaue, effiziente Gesundheitsversorgung vor Ort miteinander konkurrieren können. Um das sicherzustellen, müssen der morbiditätsorientierte ­Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) weiterentwickelt, den Krankenkassen mehr eigenverantwortliche Gestaltungsräume zurückgegeben und zentralistische Entscheidungsstrukturen zurückgebaut werden - und das mit Blick auf den Nutzen
für alle Menschen in Deutschland. Unsere konkreten Vorschläge lauten:

Leistungsfähigkeit der GKV finanziell absichern

Die Erwartung der Versicherten und Beitragszahler*innen in der GKV ist klar: Die finanziellen Mittel müssen effektiv und effizient im Gesundheitswesen eingesetzt werden, in erster Linie einer guten Versorgung zugutekommen, aber auch die finanzielle Leistungsfähigkeit des Solidarsystems sicherstellen. Seit Beginn der Legislaturperiode 2017 haben sich die Beitragseinnahmen in der GKV um über 20 Milliarden Euro auf zuletzt rund 236 Milliarden Euro in 2020 positiv entwickelt. Mitsamt Steuermitteln kam die GKV im letzten Jahr auf Einnahmen von rund 260 Milliarden Euro.

Dennoch hat sich die Finanzperspektive der GKV zuletzt wieder verschlechtert. Die Ausgaben steigen stärker als die Einnahmen. Dieses Defizit der GKV kann nicht mit außerplanmäßigen Pandemiekosten begründet werden, denn allein die ausgabenintensive Gesetzgebung dieser Legislaturperiode hat einen Kostenschub von mehr als zehn Milliarden Euro pro Jahr ausgelöst, ohne dass dem ein messbarer Mehrnutzen für Versicherte und Patient*innen gegenüberstand. Die gesundheitspolitischen Entscheidungen haben sich damit weit von den Interessen der Solidargemeinschaft GKV entfernt.

Die amtierende Bundesregierung hat das Finanzloch in der GKV im Jahr 2021 notdürftig mit einem pauschalen Bundeszuschuss von fünf Milliarden Euro, einer Beitragsanpassung von 0,2 Prozentpunkten, aber vor allem durch einen Rückgriff auf die Beitragsreserven der Krankenkassen in Höhe von acht Milliarden Euro gestopft. Für das Jahr 2022 wird ein Finanzdefizit von über 17 Milliarden Euro prognostiziert. Rein rechnerisch bedeutet das einen Sprung des GKV-durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes von heute 1,3 Prozent auf 2,4 Prozent. Darauf hat die Bundesregierung noch vor der Bundestagswahl rea­giert, indem sie den durchschnittlichen Zusatzbeitrag von 1,3 Prozent mit Hilfe eines einmalig erhöhten Bundeszuschusses zumindest für das Jahr 2022 stabil halten will. Das verschafft der GKV allerdings nur vorübergehend eine Atempause, da ohne langfristig wirkende Gegenmaßnahmen auf der Einnahmen- wie auf der Ausgabenseite der Druck auf die Beitragssätze der Krankenkassen in den kommenden Jahren weiter steigen wird.

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Es besteht also weiterhin Unsicherheit über die mittel- und langfristige Finanzperspektive der GKV. Die nachhaltige Stabilisierung der GKV-Finanzen wird daher zur vordringlichsten Aufgabe der kommenden Bundesregierung. Pauschale Bundeszuschüsse, die je nach Haushaltslage des Bundes unterschiedlich hoch oder niedrig ausfallen, sind aus Sicht der AOK-Gemeinschaft jedenfalls kein geeignetes Mittel, um die GKV-Finanzen dauerhaft, also über 2022 hinaus, zu stabilisieren. Dafür sind nachhaltig wirkende Maßnahmen auf der Einnahmenseite wie ein verlässlicher Bundesbeitrag für versicherungsfremde Leistungen und eine deutliche Anhebung der Krankenversicherungsbeiträge für ALG-II-Beziehende sowie flankierende Strukturreformen auf der Ausgabenseite unverzichtbar. Die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds muss künftig ausschließlich dem Ausgleich unterjähriger Einnahmeschwankungen dienen und darf nicht im Krisenfall zweckentfremdet werden. Umgekehrt muss im Krisenfall, sofern die GKV vorübergehend systemfremde Aufgaben des Katastrophenschutzes und der Infektionsabwehr übernimmt, auch die Refinanzierung dieser Kosten geregelt sein. Das trägt zur Stärkung des beitragsfinanzierten Systems und zu einer klaren Abgrenzung von Aufgaben- und Finanzierungsverantwortung der GKV gegenüber staatlichen Aufgaben bei.

Versicherte und Beitragszahler*innen erwarten ein langfristig bezahlbares Leistungsversprechen, welches durch eine solidarische Verteilung der finanziellen Lasten und eine effiziente Mittel­verwendung abgesichert wird. Ein fairer Ausgleich zwischen Leistungsansprüchen und Mittelverantwortung ist jedoch nur durch die Vertreter*innen der Arbeitgeber und Versicherten zu gewährleisten. Den Kern dieser beiderseitigen Verantwortung bildet das Engagement für die Versicherten und Patient*innen.

Die soziale Selbstverwaltung ist in ihrer Aufgabenstellung und Zielsetzung eines der modernsten Instrumente zur direkten Beteiligung von Versicherten und Beitragszahlern in einem Solidarsystem, welches zu 95 Prozent aus ihren Arbeitsentgelten und Renten finanziert wird. Deswegen ist eine handlungsfähige soziale Selbstverwaltung bei der Umsetzung gesetzlicher Rahmenvorgaben in den Krankenkassen zwingend notwendig. Die Autonomie der Selbstverwaltung muss gestärkt werden. Dabei beschränkt sich die Autonomie nicht nur auf die Festlegung von Satzungsleistungen oder Personalentscheidungen. Sie muss auch die aktive Gestaltung der Versorgung als eine Kernaufgabe der Krankenkassen umfassen. Die Gesetzgebung der 19. Wahlperiode hat jedoch diese Gestaltungsmöglichkeiten massiv eingeschränkt und so die von den Sozialpartnern getragene Selbstverwaltung weiter entkernt. Diese Eingriffe müssen revidiert werden. Insbesondere muss die vollständige Haushalts- und Beitragssatzautonomie der Krankenkassen wiederhergestellt werden.

Dringend notwendig sind auch verbindliche Krisenreaktionsregeln, die ein einheitliches und schnelles Handeln des Staates (BMAS, BMG und Bundeskanzleramt) zum Schutz existentiell bedrohter Arbeitgeber und Selbstständiger bei Beitragsforderungen und zur Insolvenzsicherung ermöglichen. Der Einzug der Sozialversicherungsbeiträge sollte im Krisenfall planbar bleiben und vor Insolvenzanfechtung geschützt werden. Daher müssen in der Insolvenz die Sozialversicherungsbeiträge wieder als bevorrechtigte Forderungen gelten.

Die Corona-Pandemie hat die Systemrelevanz einer stabilen Finanzierung der Sozialversicherung verdeutlicht. Deren Unterstützungsmaßnahmen für Unternehmen in der Krise, welche sich als Instrumente zur Krisenbewältigung bewährt haben (z.B. Stundungsvereinbarungen über SV-Beiträge), dürfen nicht dem Risiko einer Anfechtbarkeit von späteren Zahlungen im Rahmen eines Insolvenzverfahrens ausgesetzt sein. Die vermeintliche Gleichbehandlung mit anderen privatrechtlichen Insolvenzforderungen führt im Ergebnis dazu, dass die Vergütung der Insolvenzverwalter häufig aus Sozialversicherungsbeiträgen finanziert wird.

Weiterentwicklung des Morbi-RSA im Interesse aller Versicherten

Der zielgenaue Morbi-RSA ist die wichtigste Bedingung im Wettbewerb zwischen den Krankenkassen, damit diese sich um die Gesundheitsversorgung aller Versicherten kümmern. Daher muss der Ausgleichsmechanismus Anreize zur Risikoselektion vollständig ausschließen. Ohne einen zielgenauen Risikostrukturausgleich haben Krankenkassen keine wirtschaftlichen Anreize, Versorgungsangebote für alle Versicherte vorzuhalten und zu verbessern. Wettbewerbsvorteile durch Risikoselektion und der Verzicht auf Investitionen in eine bedarfsgerechte Versorgung aller Versicherten sind gesundheits- und sozialpolitisch kontraproduktiv und führen zu einem unwirtschaftlichen, nicht diskriminierungsfreien Gesundheitswesen. Dies kann und muss durch einen zielgenauen Risikostrukturausgleich dauer­haft verhindert werden.

In der Wissenschaft ist unbestritten, dass ein geringes Einkommen, soziale Schutzbedürftigkeit oder Pflegebedürftigkeit in vielen Fällen mit einem schlechteren Gesundheitszustand und höherem Versorgungsbedarf einhergehen. Zu den vulnerablen Gruppen zählen daher weit überwiegend Menschen mit geringem Einkommen oder einer geringen Rente, Bezieher*innen von Grundsicherung, Hilfe zum Lebensunterhalt oder ALG II, chronisch Kranke, Pflegebedürftige sowie in besonderem Maße Menschen, bei denen mehrere dieser Faktoren zusammenkommen. Bei diesen Versicherten zeigt sich allerdings systematisch, dass die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds die Ausgaben der Krankenkassen nicht decken. Die betroffenen Versicherten sind zudem leicht zu identifizieren. Damit bestehen erhebliche Risikoselektionsanreize besonders zulasten sozialpolitisch schutzbedürftiger und vulnerabler Menschen und Personengruppen. Im Wettbewerb entsteht dadurch zusätzlich ein Problem, weil die vulnerablen Versichertengruppen ungleich zwischen den Krankenkassen verteilt sind und somit unfaire Ausgangsbedingungen für die Krankenkassen bestehen. Diese Fehlentwicklung muss von der kommenden Bundesregierung unter Einbeziehung des Wissenschaftlichen Beirats des BAS dringend gestoppt werden.

1. Vulnerable Versichertengruppen vor Risikoselektion schützen

Der Morbi-RSA muss so weiterentwickelt werden, dass durch die Aufnahme geeigneter Parameter auf Versichertenebene ein wirksamer Schutzschirm für vulnerable Versichertengruppen in der GKV gespannt wird. Es sind Parameter auszuwählen, durch welche die Zielgenauigkeit des RSA erhöht wird, die nicht durch Krankenkassen beeinflusst werden können und damit die Manipulationsresistenz des Morbi-RSA gewährleisten. Naheliegende geeignete Parameter für die Bestimmung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen sind in dieser Hinsicht diverse sozioökomische Merkmale sowie die Berücksichtigung von Pflegebedürftigkeit.

Zuletzt wurde die Fehlentwicklung im Morbi-RSA auch besonders deutlich an der politisch motivierten Entscheidung, erwerbsgeminderte Versicherte als besonders vulnerable Versichertengruppe im Morbi-RSA nicht mehr gesondert zu berücksichtigen. Wie vom Wissenschaftlichen Beirat aufgezeigt, sind ohne Erwerbsminderungszuschläge die durchschnittlichen Ausgaben für diese Versichertengruppe durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds systematisch unterfinanziert. Die fehlende Berücksichtigung reduziert nicht nur die Erklärungskraft des Morbi-RSA, sondern setzt klare Anreize, diese besonders schutzbedürftigen Menschen durch Risikoselektion zu benachteiligen. Vor den Risiken und Neben­effekten hatte der Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des RSA eindringlich gewarnt. Diese falsche Entscheidung muss schnellstmöglich korrigiert werden.  

2. Weiterentwicklung der Regionalkomponente zwingend notwendig

Die AOK-Gemeinschaft sieht Korrekturbedarf am eingeführten Regionalausgleich. In der aktuellen Umsetzungsform ist die sogenannte Regionalkomponente nicht zielkonform, setzt negative Wirtschaftlichkeitsanreize insbesondere zu Lasten der ländlichen Regionen und zementiert auch nach Ausschluss angebotsseitiger Merkmale bestehende Strukturen der Über-, Unter- und Fehlversorgung. Die AOK-Gemeinschaft plädiert für eine zielgerichtete Weiterentwicklung der Regionalkomponente, damit diese problematischen Effekte verhindert werden. Diese Weiterentwicklung muss im Einklang mit den erforderlichen Maßnahmen zum Schutz vulnerabler Versicherten vor Risikoselektion erfolgen.

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3. Aussetzen und Überprüfung der sogenannten Manipulationsbremse

Die sogenannte Manipulationsbremse ist ein gravierender Eingriff in die Funktionsfähigkeit des Morbi-RSA. Ihre Einführung war ein Fehler. Der Ausschluss der zuweisungsstärksten Morbiditätsgruppen mit den höchsten relativen Steigerungsraten führt zu einer massiven Reduzierung der Zielgenauigkeit des Morbi-­RSA. Zuweisungen werden in erheblichen Umfang zu Lasten von versorgungsbedürftigen Versicherten und zu Gunsten von Krankenkassen mit unterdurchschnittlicher Morbidität umverteilt. Die mit der Einführung des Vollmodels angestrebte Verbesserung der Zielgenauigkeit im RSA wird somit konterkariert und sogar überkompensiert.

Da durch diesen kollektiven Ansatz aber Manipulationsanreize in keiner Weise adressiert und somit auch nicht wirksam reduziert werden können, lehnt die AOK-Gemeinschaft diese Neuregelung grundsätzlich ab. Darüber hinaus ist schon jetzt klar, dass die Covid-19-Pandemie die Versorgungsrealitäten in den Jahren 2020 und 2021 massiv beeinflusst hat und noch beeinflussen wird. Denn neben einem pandemiebedingten Anstieg bestimmter Krankheitsbilder wurden und werden weniger dringende Behandlungen zu großer Zahl vermieden und auf Arztbesuche und Vorsorgeuntersuchungen verzichtet. Ausgerechnet die durch die Covid-19-Pandemie massiv beeinflussten Morbiditätsdaten sollen nun dazu verwendet werden, mechanisch und pauschal vermeintliches Fehlverhalten zu identifizieren. Es besteht die Gefahr, dass gerade solche Krankheiten statistisch auffällig und somit unter Manipulationsverdacht geraten, deren Behandlung aufgrund ihrer Dringlichkeit und Schwere eben nicht verschoben werden konnten. Aufgrund dieser erheblichen Verwerfungen ist es dringend erforderlich, zunächst die Wirkmechanismen und Nebeneffekte der Morbiditätsbremse durch den Wissenschaftlichen Beirat zu überprüfen. Bis zum Vorliegen gesicherter Erkenntnisse ist diese Neuregelung auszusetzen.

Ungeteilte Zuständigkeit der Länder für alle Versorgungsverträge auf Landesebene

Krankenkassen schließen Versorgungsverträge auf Bundes- und Landesebene ab. Das ist sinnvoll und hat sich bewährt. Während aber auf der Bundesebene Grundsätze und vertragliche Rahmensetzungen ohne detaillierte Berücksichtigung der regionalen Versorgungssituation zentral festgelegt werden, sind auf Landesebene konkrete und den jeweiligen Gegebenheiten angemessene Vereinbarungen mit den Vertragspartnern zu treffen und umzusetzen. Nur so kann das Versorgungsgeschehen auch bedarfsgerecht gesteuert werden. Die Überprüfung der Rechtmäßigkeit dieser Vereinbarungen durch die Aufsicht sollte dabei ebenfalls vor Ort und in Kenntnis der Versorgungssituation und des entsprechenden Bedarfs erfolgen. Daher ist es für eine passgenaue Gestaltung der Versorgung erforderlich, die Aufsichtszuständigkeit auf Ebene aller Länder anzusiedeln und in Bezug auf alle Kranken- und Pflegekassen - sowohl bundesweit als auch regional geöffnet - auszubauen. Mit diesem Ansatz werden die notwendige Aufsichts- und Gestaltungskompetenz der Länder erweitert, mehr Nähe zur regionalen Versorgungsgestaltung geschaffen und das konkrete Versorgungsgeschehen konsequent und für alle Kassen einheitlich in den Ländern verankert.

Versorgungsorientierter GKV-Wettbewerb durch mehr Gestaltungsmöglichkeiten für Krankenkassen

Der Wettbewerb um die qualitativ beste Versorgung sollte in der GKV Vorrang haben. Passende Versorgungsangebote sind das, was die Mehrheit der Versicherten von einer Krankenkasse erwartet. Problematisch ist allerdings, dass in den letzten Jahren die Gestaltungsfreiräume für Kassen im Versorgungswettbewerb systematisch eingeschränkt wurden. Deshalb muss in der Gesundheitspolitik umgeschwenkt und den Krankenkassen mehr Gestaltungsmöglichkeiten zurückgegeben werden.

Das bedeutet konkret, die Anreize für die Teilnahme an Versorgungsprojekten zu verbessern, die selektiven Vertragsbedingungen insbesondere auf der regionalen Ebene zu flexibilisieren, Krankenkassen neben der Vertragsgestaltung mit Leistungserbringern noch weitere Aufgaben zu überlassen, wie z.B. bei der sektorenübergreifenden Weiterentwicklung von Versorgungsangeboten und Unter­stützung von Versicherten beim Zugang zur Versorgung. Dabei muss allerdings gewährleistet werden, dass Investitionen der Krankenkassen in die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen Versorgung, z.B. in ländlichen und strukturschwachen Räumen, nicht zu Wettbewerbsnachteilen führen.

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Beispiel für das erforderliche Umdenken ist etwa der Vertragswettbewerb im Hilfsmittelbereich: So sollten hier neben Rahmenverträgen auch wieder Einzelvereinbarungen gleichrangig abgeschlossen werden dürfen. Ein weiteres Bespiel ist die hausarztzentrierte Versorgung (HzV), die im Sinne der Versicherten sowie unter Berücksichtigung der regionalen Gegebenheiten weiterzuentwickeln wäre. Dazu bedarf es unter anderem einer Anpassung der gesetzlichen Vorgaben, die wieder die Freiwilligkeit von hausarztzentrierten Verträgen neben der Regelversorgung vorsieht, sowie die Abschaffung der Möglichkeit der unbegrenzten Fortgeltung von gekündigten HzV-Verträgen.

Im Wettbewerb der Krankenkassen ist die soziale Selbstverwaltung ein unverzichtbares Steuerungsinstrument und Korrektiv, um die Rechte und Interessen der Versicherten, Patienten und Beitragszahler zu wahren. Staatliche Eingriffe und das Einengen der selektivvertraglichen Freiheiten der Krankenkassen unterlaufen jedoch die Gestaltungsmöglichkeiten der Selbstverwaltung. Um in diesem Wettbewerb die bestmögliche Versorgung zu organisieren, sind auch für die soziale Selbstverwaltung die Rahmenbedingungen so weiterzuentwickeln, dass ihre Arbeit und ihre Rechte gestärkt werden. Hierzu zählt auch die Nutzung neuer, digitaler Optionen zur Verbesserung der ehrenamtlichen Arbeit. So wäre die Schaffung gesetzlicher Voraussetzungen zur virtuellen Beschlussfassung in Selbstverwaltungsorganen nicht nur pandemiebedingt, sondern auch mit Blick auf die zunehmende Digitalisierung, begrüßenswert.

Fehlverhalten im Gesundheitswesen wirkungsvoll bekämpfen

Fehlverhalten im Gesundheits- und Pflegebereich durch Korruption und Abrechnungsbetrug gefährdet die Patientensicherheit und entzieht dem Gesundheitswesen wichtige finanzielle Mittel, die dann nicht für die Versorgung zur Verfügung stehen. Trotz unterschiedlicher Maßnahmen der Krankenkassen steigen die aufgedeckten Betrugsfälle jährlich weiter an. Ebenfalls muss von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden. Grundsätzlich müssen einmal identifizierte Betrugsmuster bei der Weiterentwicklung des gesetzlichen Handlungsrahmens berücksichtigt werden, um diese effektiv verhindern zu können.

Reformbedarf sieht die AOK-Gemeinschaft vor allem im Aufbau schlagkräftiger Strukturen und Informationsprozesse zur Überwachung und Nachverfolgung von Fehlverhalten und Straftaten im Gesundheitswesen. Hierzu gehören die Einrichtung von Schwerpunktstaatsanwaltschaften und spezialisierten Ermittlungsgruppen der Kriminalpolizei zur besseren Unterstützung der Verfahren im Gesundheitswesen in allen Bundesländern sowie der Ausbau von Datenübermittlungsbefugnissen insbesondere von und zu den SV-Trägern (z. B. Gesundheits- und Ordnungsämter) und die Schaffung von erweiterten Erlaubnistatbeständen zur Datenverarbeitung. Flankierend müssen fehlverhaltensrelevante Daten insbesondere bei der Abgabe von Arzneimitteln dokumentiert und verpflichtend in zentralen Registern zusammengeführt werden. Diese Daten müssen on demand den verordnenden Ärztinnen und Ärzten elektronisch zur Verfügung gestellt werden, um die Arzneimitteltherapiesicherheit zu erhöhen und Arzneimittelmissbrauch verhindern zu können. Zur wirksamen Bekämpfung von Pflegebetrug müssen aus Sicht der AOK-Gemeinschaft übergreifende Datenbanken implementiert werden.

Innovationsbudget als Alternative zum Innovationsfonds

Der beim G-BA angesiedelte Innovationsfonds wurde als Instrument zur qualitativen Weiterentwicklung der Versorgungsprozesse in der GKV eingeführt, beispielsweise zur Optimierung der Zusammenarbeit innerhalb oder zwischen den Sektoren, zur besseren Koordination oder zur Umsetzung bestehenden Wissens in die Versorgungspraxis. Ob der Innovationsfonds seine intendierten Ziele überhaupt erreicht, ist bis heute fraglich. Konstruktion und Verfahren des Innovationsfonds sind sehr bürokratisch, unflexibel und verursachen hohe administrative Kosten. Nicht selten werden die Projekte auf Grund langer Vorlaufzeiten für Antrags- und Auswahlverfahren auch von der Versorgungsrealität überholt.

Die Etablierung eines Innovationsbudgets wäre die effiziente, naheliegende Alternative zum Innovationsfonds. Demnach müssen auf Ebene der Krankenkassen Innovationsbudgets angesiedelt werden, mit denen diese gesetzlich verpflichtet werden, pro Jahr einen Mindestbetrag für innovative Versorgungsformen aufzuwenden. Damit werden die Entscheidungen über die Realisierung innovativer Versorgungsformen künftig wieder dezentral bei den Krankenkassen und ihren Vertragspartnern vor Ort getroffen. Denn die Akteur*innen vor Ort kennen Verbesserungspotenziale und Defizite in der Versorgung am besten. Sie sind einfach näher dran und können Innovationen schneller und ohne langwierige Antragsbürokratie umsetzen. Mit einem Innovationsbudget könnte zudem die Fehlfinanzierung der Versorgungsforschung und der Entwicklung von medizinischen Leitlinien aus Beitragsmitteln der GKV beendet werden.