Wirtschaftlichkeitsprüfung
a) Vertragsärztliche Versorgung
Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratung und Prüfung ist eine gemeinsame Aufgabe der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Sie dient der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird zwischen Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen unterschieden. Auffälligkeitsprüfungen werden vorgenommen, wenn die ärztlich verordneten Leistungen die Richtgrößen überschreiten. Sie sollen grundsätzlich für nicht mehr als fünf Prozent der Ärzte einer Fachgruppe durchgeführt werden. Sofern der Arzt verpflichtet wird, Rückzahlungen an eine Krankenkasse zu leisten, muss diese Festsetzung innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums erfolgen. Zufälligkeitsprüfungen werden pro Quartal bei zwei Prozent der Ärzte durchgeführt. Sie umfassen neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstige veranlasste Leistungen.
Sofern das Verordnungsverhalten eines Arztes die Richtgrößen in einem Kalenderjahr um mehr als 15 Prozent überschreitet, beraten die Krankenkassen und KVen im Wege der Vorabprüfung. Bei Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 25 Prozent muss der Vertragsarzt den Mehraufwand bis zu maximal 25.000 Euro erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Der betroffene Arzt hat ein Beschwerderecht; die Anrufung des Beschwerdeausschusses hat aufschiebende Wirkung.
b) Pflege
Die Landesverbände der Pflegekassen können die Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit sowie Abrechnungsprüfungen selbst oder durch von ihnen bestellte Sachverständige durchführen lassen, wenn es dafür tatsächliche Anhaltspunkte gibt.