a) Qualitätssicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung:

Vertragsärzte, Krankenhäuser und medizinische Versorgungszentren sind gesetzlich dazu verpflichtet, praxis- beziehungsweise klinikintern ein Qualitätsmanagement durchzuführen und weiterzuentwickeln. Für die Ausgestaltung und Umsetzung der Sicherung der Qualität der Gesundheitsversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Selbstverwaltungsgremien der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen verantwortlich. Für die Leistungsbereiche der vertrags(zahn)ärztlichen und der stationären Versorgung nimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) als oberstes Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung zentrale Aufgaben der Qualitätssicherung wahr, für die entsprechende Richtlinien erstellt werden. Das gilt sowohl für die externe Qualitätssicherung in Form von Qualitätsberichten als auch für Maßnahmen der internen Qualitätssicherung.

In der Qualitätsmanagement-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für vertragsärztliche Versorgung werden die Anforderungen für ein praxisinternes Qualitätsmanagement benannt: Im Bereich Patientenversorgung geht es um die Ausrichtung an fachlichen Standards und Leitlinien, unmittelbar patientenorientierte Ziele sowie die Strukturierung von Behandlungsabläufen, im Bereich Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation um Fragen der Mitarbeiterorientierung und des Praxis-, Informations- und Schnittstellenmanagements. 

Zum Aufbau eines Qualitätsmanagements (QM) in der Arztpraxis stehen verschiedene Systeme zur Verfügung, unter denen sich die Ärzte frei entscheiden können. Dazu zählen neben dem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Kassenärztlichen Vereinigungen entwickeltem System "QEP - Qualität und Entwicklung in Praxen" auch das "Europäische Praxisassessment (EPS)" und "KTQ ambulant". Eine Verpflichtung zur Zertifizierung des QM besteht nicht, doch machen viele Arztpraxen freiwillig von dieser Möglichkeit Gebrauch.

Daneben gibt es zahlreiche weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Gesundheitsversorgung im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung der GKV:

• Für Leistungen, die besonderer Fachkenntnisse, Erfahrungen und einer besonderen Praxisausstattung bedürfen, können von den Partnern der Bundesmantelverträge Qualifikationserfordernisse festgelegt werden.
• Der bestehende Leistungskatalog wird fortlaufend hinsichtlich des diagnostischen und therapeutischen Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit aller Maßnahmen überprüft.
• Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (KVen/KZVen) müssen Qualitätssicherungsmaßnahmen durchführen und durch Stichproben überprüfen; die Kriterien hierfür bestimmt der GBA mittels Richtlinien.
• Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bedürfen der Anerkennung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA).
• Der GKV-Spitzenverband, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Bundesverbände anderer Leistungserbringer bestimmen in Richtlinien Qualitätssicherungsverfahren bei der ambulanten und stationären Vorsorge bzw. Rehabilitation.
• Heil- und Hilfsmittel müssen festgelegten Qualitätsstandards entsprechen.

Für die stationäre Versorgung hat der GBA Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität entwickelt, anhand derer die Krankenhäuser ihre Qualität transparent machen müssen. Sie müssen die für diese Indikatoren relevanten Daten quartalsweise an das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) übermitteln. Plankrankenhäuser, die über einen längeren Zeitraum erhebliche Qualitätsmängel aufweisen, können auf Basis dieser Indikatoren rechtssicher aus der Krankenhausplanung ausgeschlossen werden. Darüber hinaus sind Krankenhäuser dazu verpflichtet, alle zwei Jahre strukturierte Qualitätsberichte zu erstellen und diese – auch in einer patientenverständlichen Version – zu veröffentlichen. Die 2016 mit dem Krankenhaus-Strukurgesetz (KHSG) eingeführten Qualitätsverträge sind ein weiteres Instrument der Qualitätssicherung. Ziel ist es, zu erproben, ob Krankenkassen durch spezielle Anreize im Zusammenhang mit höherwertigen Qualitätsanforderungen eine Verbesserung der stationären Versorgung erreichen können. 

Weil Qualitätssicherung vor allem aus Patientensicht nicht an den Grenzen der einzelnen Leistungssektoren Halt machen darf, hat das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Regelungen zugunsten einer sektorübergreifenden Qualitätssicherung für den ambulanten und den stationären Sektor getroffen. Die sektorenübergreifende Qualitätssicherung (sQS) umfasst Maßnahmen, die die Qualität medizinischer Leistungen in ambulanten und stationären Einrichtungen messen und vergleichen sollen. Das IQTIG führt die QS-Verfahren im Auftrag des GBA durch. Grundlage für die Durchführung der QS-Verfahren sind die Richtlinien des GBA. Die meisten QS-Verfahren sind in der "Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung" (DeQS-RL) erfasst.

b) Qualitätssicherung in der Pflegeversicherung:

Die Qualitätssicherung der Pflege wird durch verschiedene Maßnahmen umgesetzt. Dazu gehören die Überprüfung der Einhaltung von Standards und Richtlinien, die Überprüfung von Pflegeprozessen und -ergebnissen sowie die Dokumentation von Pflegeleistungen.

Den Rahmen für das interne Qualitätsmanagement in Pflegeeinrichtungen bilden die Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung der Pflegequalität, wie sie im § 113 SGB XI formuliert sind. Die Umsetzung des Qualitätsmanagements gemäß den Richtlinien liegt allein in der Verantwortung der Pflegeeinrichtungen. 

Die Überprüfung von Pflegeprozessen und -ergebnissen ist ein weiterer wichtiger Aspekt der Qualitätssicherung der Pflege. Hierbei geht es darum, sicherzustellen, dass die Pflegeleistungen den Bedürfnissen der Patienten und Pflegebedürftigen entsprechen und dass sie die bestmöglichen Ergebnisse erzielen. In der externen Qualitätssicherung überprüfen die Medizinischen Dienste (MD) die Qualität der pflegerischen Versorgung in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen. Zugelassene Pflegeeinrichtungen werden im Rahmen von Regelprüfungen regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr geprüft – bei nachgewiesener hoher Qualität kann der Abstand der Prüfungen auf zwei Jahre festgelegt werden. Regelprüfungen werden der Pflegeeinrichtung einen Tag vorher angekündigt. Bei Hinweisen auf Qualitätsmängel sind aber jederzeit auch Anlassprüfungen möglich, die ohne vorherige Anmeldung durchgeführt werden. 

Auch die Pflegedokumentation dient der Qualitätssicherung in der pflegerischen Versorgung. Sie gewährleistet eine vollständige Abbildung des Pflegeprozesses, indem sie lückenlos alle durchgeführten Pflege- und Betreuungsaktivitäten sowie sämtliche Maßnahmen im Rahmen der Pflegeplanung erfasst. Sie dient damit einerseits als Instrument zur Verbesserung des internen Qualitätsmanagements und ist andererseits auch Teil der externen Qualitätsprüfung durch den MD.  

§§ 91,92, 137, 275b SGB V,  §§ 112-115 SGB XI