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Umfangreiche Diagnose, unnötige Therapie

Regionalgutachten zum Morbi-RSA

Grafik: 100-Euro-Scheine

08.08.18 (ams). Bereits Ende 2017 hat der Wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamts (BVA) sein erstes Sondergutachten zur Weiterentwicklung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) veröffentlicht. Nun liegt auch das in Kassenkreisen mit Spannung erwartete zweite Gutachten zu den regionalen Verteilungswirkungen des Morbi-RSA vor. Wer sich davon einfache Antworten erhofft hatte, dürfte enttäuscht sein. Dafür liefern die Gutachter aber ein paar klare Ergebnisse und nützliche Hinweise. Trotzdem biegen sie am Ende falsch ab.

Der Befund, dass sich Versicherte in ihren demografischen Merkmalen, Diagnosehäufigkeiten und Krankheitslasten sowie dem Inanspruchnahmeverhalten medizinischer Leistungen regional unterscheiden, wird kaum verwundern. Dementsprechend weisen Regionen mit älteren Menschen auch höhere Ausgaben auf als solche mit einer jungen Bevölkerung. Die Gutachter stellen fest, dass der Morbi-RSA diese regionalen Ausgabenunterschiede schon gut abbildet. So seien nach Durchführung des Morbi-RSA lediglich geringe regionale Über- und Unterdeckungen der Ausgaben zu erkennen. In Kernstädten liegt demnach eine durchschnittliche Unterdeckung der Ausgaben von 50 Euro vor, während in ländlichen Kreisen – also Kreisen außerhalb einer Großstadtregion – eine Überdeckung von im Mittel 30 Euro je Versicherten vorliegt.

Regionale Verteilung folgt keinem bestimmten Muster

Dabei ist bemerkenswert: Das Stadt-Land-Gefälle bei den Ausgaben wird wesentlich vom vertragsärztlichen Leistungsbereich bedingt. "Leider wird dieser Befund nicht weiter ausgeführt, hier bleibt viel Potenzial für weitere Analysen und Diskussionen, auch mit Blick auf die unterschiedlichen Versorgungsgrade zwischen Stadt und Land", sagt der stellvertretende Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Jens Martin Hoyer. Für die vielfach vertretene Ansicht, nach der vor allem viele Krankenhausbetten für regionale Unterdeckungen ursächlich seien, liefert das Gutachten hingegen keine Belege. Eine Begründung für eine "Versorgungsstrukturkomponente", wie sie vielfach gefordert wurde, lässt sich aus dem Gutachten deshalb kaum entnehmen.

Auch räumen die empirischen Ergebnisse mit der verbreiteten Behauptung auf, dass vor allem in den neuen Bundesländern Überdeckungen bestehen und diese über Gebühr von regionalen Verteilungswirkungen des Morbi-RSA profitieren. Ein Blick auf die Karten im Gutachten zeigt: Die regionale Verteilung von Über- und Unterdeckungen folgt keinem einfachen Ost-West- oder Nord-Süd-Muster. Unterdeckungen gibt es nicht nur im Ruhrgebiet, sondern auch im dünn besiedelten Mecklenburg-Vorpommern. Und Überdeckungen sind nicht nur in Sachsen und Sachsen-Anhalt, sondern auch in Baden-Württemberg zu beobachten.

Ein weiteres wichtiges Untersuchungsergebnis ist die Feststellung, dass die regionale Verteilung der Versicherten einer Krankenkasse kaum Auswirkungen auf die Geschäftsergebnisse der Kassen hat. "Die Behauptung der Wettbewerber, sie hätten einen Wettbewerbsnachteil aufgrund der regionalen Verteilung ihrer Versicherten, ist widerlegt. Viel mehr gilt, dass gute Ergebnisse durch Versorgungsgestaltung und Ausgabenmanagement erzielt werden", stellt Hoyer klar.

Die Gutachter untersuchten weiter, mit Hilfe welcher Informationen auf Kreisebene die beobachteten Unterschiede erklärt werden können. Sie identifizierten insgesamt zehn Merkmale, zu denen vor allem Mortalitäts- und Morbiditätsinformationen wie die Sterblichkeit oder der Anteil der ambulant oder stationär versorgten Pflegefälle zählen. Werden diese Merkmale auf Kreisebene in den Morbi-RSA integriert, verändert sich aber nicht die Zielgenauigkeit auf Ebene der Versicherten und Versichertengruppen.

Deshalb zeigt sich Vorstandsvize Hoyer überrascht, dass die Gutachter diese zehn "regionalstatistischen Merkmale" als Ergänzung für den Morbi-RSA vorschlagen. Vor dem Hintergrund, dass die regionalen Unterschiede in Bezug auf die Ausgabendeckungen gering seien und auch die Krankenkassenergebnisse kaum von der regionalen Verteilung der Versicherten beeinflusst würden, stelle sich die Frage, warum eine Ergänzung regionalstatistischer Merkmale erforderlich sein solle. "Die Einführung weiterer, bislang nicht berücksichtigter Morbiditäts- und Mortalitätsmerkmale muss vor dem Hintergrund der Gutachterergebnisse diskutiert und geprüft werden. Um die Zielgenauigkeit des Morbi-RSA zu verbessern, müsste das aber auf versichertenindividueller Ebene geschehen, nicht auf regionaler Ebene", kritisiert Hoyer. Auch an einer anderen Stelle sieht er Inkonsequenz. So gehen die Gutachter davon aus, dass regionale Überdeckungen und Unterdeckungen per se Risikoselektionsanreize darstellen. "Letztendlich bleibt das ganze Gutachten aber den Nachweis schuldig, dass die beobachteten Deckungsunterschiede ein relevantes Problem im Kassenwettbewerb darstellen", so Hoyer.

Ist-Ausgaben-Ausgleich führt zu Fehlanreizen

Aus AOK-Sicht ist wichtig, dass die Gutachter alle Ansätze verwerfen, die auf einen Ist-Ausgaben-Ausgleich hinauslaufen. So sprechen sich die Gutachter deutlich gegen einen Ist-Ausgaben-Ausgleich auf Kreisebene aus. Das führe zu betrieblichen Fehlanreizen und begünstige eine teure, ineffiziente Gesundheitsversorgung. "Deswegen ist aber auch überhaupt nicht nachvollziehbar, warum die Gutachter in einem zweiten Schritt mittelfristig noch einen Deckungsbeitragscluster-Ausgleich anregen, der regionale Deckungsunterschiede aufheben soll", erläutert der AOK-Vorstand. Diese Empfehlung stehe im direkten Widerspruch zur gutachterlichen Überlegung, dass die verbleibenden Über- und Unterdeckungen auch als regionale Effizienzunterschiede zu bewerten seien. "Der Deckungsbeitragscluster-Ausgleich ist eine abgewandelte Form des Ist-Ausgaben-Ausgleichs und macht Effizienzerfolge von Krankenkassen in der regionalen Versorgungsgestaltung wieder zunichte", stellt Hoyer klar.

Mit Blick auf den Reformherbst sieht er dennoch gute Voraussetzungen: "Wir unterstützen die Weiterentwicklung des Morbi-RSA auf Grundlage der beiden Sondergutachten, die eine Reihe sinnvoller Vorschläge und Hinweise enthalten." Der Erfolg einer Reform werde sich an der verbesserten Zielgenauigkeit des Ausgleichsverfahrens sowie der Stärkung von Wirtschaftlichkeitsanreizen beziehungsweise Manipulationsresistenzen bemessen lassen. Hoyer: "Gerade für die Zielgenauigkeit auf Ebene der Versicherten und Versichertengruppen zeigen die Gutachter, dass vor allem mit der Einführung eines Vollmodells und der Berücksichtigung von Altersaktionsthermen klare Verbesserungen erzielt werden können. Das schützt die Versicherten besser vor Risikoselektion und stärkt den Kassenwettbewerb um eine wirtschaftliche und qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung."


Zum ams-Politik 08/18