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Frank Plate: "Das Wettbewerbsmodell der GKV ist mehr als der RSA"

ams-Dokumentation: Rede des BVA-Präsidenten beim AOK-Aufsichtsrat

Foto: Frank Plate

Frank Plate

15.12.17 (ams). Im Zuge der Sozialwahlen im Frühjahr 2017 hat auch der AOK-Bundesverband einen neuen Aufsichtsrat bekommen. Das Gremium ist am 21. November erstmals zusammengetreten. Festredner auf der konstituierenden Sitzung war der Präsident des Bundesversicherungsamtes (BVA), Frank Plate. Plate nahm bei dieser Gelegenheit auch Stellung zur aktuellen Diskussion um den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Der AOK-Medienservice (ams) dokumentiert die Rede im Wortlaut

„Sehr geehrter Herr Dr. Hansen,
sehr geehrter Herr Schösser,
sehr geehrter Herr Dr. Peter,
sehr geehrter Herr Litsch,
sehr geehrter Herr Hoyer,
sehr geehrte Festgäste,

ich bedanke mich recht herzlich für die Einladung und für die Gelegenheit, anlässlich der Verabschiedung des alten Aufsichtsrates zur Zukunft der gesetzlichen Krankenversicherung: ‚Wohin steuert das Wettbewerbsmodell der Krankenkassen?‘ aus Sicht des BVA sprechen zu dürfen. Ich empfinde dies als Ehre.

Meine Damen und Herren,

vor einigen Wochen hielt ich die neunte Ausgabe der G+G, das AOK-Forum für Politik, Praxis und Wissenschaft in Händen. Die Ausgabe titelt ‚Mythos Lahnstein – Wie ein politischer Kompromiss seit 25 Jahren Kreise zieht‘. Und an anderer Stelle heißt es: ‚Vor 25 Jahren einigten sich Union und SPD darauf, die freie Kassenwahl und den Risikostrukturausgleich einzuführen. Eine historische Tat, die das Gesundheitswesen bis heute nachhaltig beeinflusst.‘

Meine Damen und Herren,

das ist richtig. Der Wettbewerb wurde damals aus der Taufe gehoben, und seither ist vieles geschehen, richtiges und gutes. Aber es ist auch nicht alles Gold, was vermeintlich glänzt.

Der Gesetzgeber verfolgte mit der wettbewerblichen Ausrichtung des Krankenversicherungssystems das Ziel, die Krankenkassen in ein Konkurrenzverhältnis zu stellen, um Innovationen und Serviceorientierung gegenüber dem Versicherten zu fördern. Gleichzeitig hat die Krankenversicherung gemäß Paragraf 1 Absatz 1 im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern. Und nach Paragraf 4 Absatz 3 SGB V sollen die Krankenkassen und ihre Verbände im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der Krankenversicherung sowohl innerhalb einer Kassenart als auch kassenartenübergreifend miteinander eng zusammenarbeiten.

Das Wettbewerbsmodell in der gesetzlichen Krankenversicherung ist somit als solidarischer Wettbewerb ausgestaltet. Dies führt zwangsläufig zu einem Spannungsfeld zwischen dem öffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrag und kassenindividuellen Marketingstrategien zur Positionierung im Wettbewerb.

Eine Kehrseite der wettbewerblichen Ausrichtung der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Wandlung der Krankenkassen von Behörden zu vermeintlichen Unternehmen, die ihre Verwaltungsabläufe nicht mehr nach verwaltungsrechtlichen Maßstäben ausrichten, sondern unter dem Deckmantel der Kundenorientierung ihre Leistungsentscheidungen schlank und ohne juristischen Ballast begründen. Die Folge ist ein allgemeiner Anstieg an Beschwerden von Versicherten nicht nur bei den Aufsichtsbehörden, sondern auch bei der Patientenbeauftragten, den Verbraucherschützern und den Wettbewerbszentralen.

Eine im Auftrag des Patientenbeauftragten erstellte Studie des IGES-Instituts aus 2016 hat ergeben, dass sich die Versicherten oftmals nicht ausreichend über die Gründe für eine Leistungsablehnung informiert fühlen. Ablehnungsbescheide werden nach dieser Studie in vielen Fällen nicht verständlich formuliert. Kritisiert wird ferner, dass die Versicherten nur unzureichend über die Möglichkeiten zur Einlegung von Rechtsbehelfen informiert werden. Diese Erkenntnisse decken sich mit den Erfahrungen des BVA aus der Bearbeitung von Eingaben und Petitionen.

Die Serviceorientierung muss sich nach meinem Verständnis an den Bedürfnissen der Versicherten ausrichten und darf sich nicht auf das Abwerben von Versicherten oder Haltearbeit beschränken.

Bei näherer Betrachtung entwickeln nach wie vor zu wenige Krankenkassen an den Versorgungsbedarfen ihrer Versicherten orientierte Versorgungs- und Präventionsangebote. Die Auswertung der letzten Jahresrechnung der Krankenkassen hat gezeigt, dass viele Krankenkassen noch nicht genügend Präventionsangebote unterbreiten, die dazu dienen, Krankheiten zu verhindern. Langfristige Investitionen in die Gesunderhaltung und Verhinderung von Krankheiten wären wünschenswert.

In diesem Zusammenhang fallen mir auch die sogenannten Betreuungsstrukturverträge ein. Der Begriff "Betreuungsstrukturverträge“ suggeriert, derartige Verträge hätten den Schwerpunkt, die Betreuung der Versicherten mit speziell auf ihre Erkrankung zugeschnittenen Versorgungsangeboten zu organisieren. Die Aufsichtspraxis zeigt jedoch, dass nur wenige Selektivverträge wirklich einen innovativen Versorgungsansatz verfolgen. Eine Reihe dieser Verträge ist wegen der Einflussnahme auf das Kodierverhalten der Ärzte sogar rechtswidrig.

Auch Verträge von AOKen sind hier im Blickpunkt der Aufsichtsbehörden, weil sie zum Teil offensichtlich, zum Teil auch versteckt monetäre Anreize für das Kodieren RSA relevanter Diagnosen setzen. Umfragen, aber auch aktuelle Erkenntnisse der Aufsichtsbehörden bestätigen, dass Praxisberater der Kassen niedergelassenen Ärzten nach wie vor Kodiervorschläge unterbreiten. Und dies, obwohl das HHVG im Frühjahr dieses Jahres ausdrücklich klargestellt hat, dass das nicht zulässig ist.

Und ob auch die Verträge für eine Hausarztzentrierte Versorgung immer zu einer deutlichen und auch gewünschten Verbesserung der Versorgung der Versicherten führen, weiß ich nicht so recht. Jedenfalls ist hierbei eher eine  Einkommensverbesserung der Leistungserbringer deutlich erkennbar, während der Nutzen für die Versicherten eher im Vagen bleibt.

Um nach dieser zugegebenermaßen kurzen Analyse einiger Schwachstellen der derzeitigen Situation zu der Frage Stellung nehmen zu können, wohin das Wettbewerbsmodell der GKV steuert, ist zunächst zu klären, was das gegenwärtige Wettbewerbsmodell in der GKV überhaupt umfasst.

Eine zentrale Rolle spielt dabei selbstverständlich der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, kurz Morbi-RSA. Dieser soll die finanziellen Auswirkungen der unterschiedlichen Versichertenstrukturen ausgleichen und den Widerspruch zwischen Solidarität und Wettbewerb auflösen. Der RSA wird daher auch meist synonym für die "Solidarische Wettbewerbsordnung" der GKV verwandt.

Tatsächlich ist aber das Wettbewerbsmodell der GKV mehr als der RSA. Auch das Bundesverfassungsgericht schreibt dem RSA in seinem Beschluss aus dem Jahr 2005 (nur) die Aufgabe zu, "eine Wettbewerbsordnung zu flankieren, die auf der Basis des Solidarprinzips wirtschaftliches und effizientes Verhalten der Krankenkassen bei der gesundheitlichen Leistungserstellung fördern will" Der RSA selbst schafft somit noch keine wettbewerbliche Rahmenordnung, sondern ist dessen Voraussetzung.

Der Wissenschaftliche Beirat hat mit seinem aktuell vorgelegten Gutachten noch einmal herausgestellt, dass das zentrale Ziel des RSA darin besteht, die Anreize zur Risikoselektion zu verringern, um so den einzelnen Krankenkassen faire Chancen im Wettbewerb um die Gewinnung von Versicherten einzuräumen. Dieses Ziel könne der RSA umso mehr erreichen, je besser es gelinge, die systematischen Ausgaberisiken auszugleichen. Je höher die Zielgenauigkeit der Zuweisungen, desto niedriger seien die verbleibenden Wettbewerbsverzerrungen.

Dossierstempel Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich

Obwohl jedoch die Auswertungen der bisher durchgeführten Jahresausgleiche zeigen, dass die Prognosequalität des RSA-Modells kontinuierlich verbessert wurde und insbesondere deutlich besser ist als bei einem Verzicht auf die direkte Morbiditätsorientierung, reißt die Kritik am RSA nicht ab. Man könnte den Eindruck gewinnen, dass mit zunehmender Zielgenauigkeit der RSA in seiner jetzigen Ausgestaltung von einem Teil der Krankenkassen als Wettbewerbshindernis empfunden wird.

Auch wenn dies kein wissenschaftlicher Befund ist, muss man sich mit der Frage auseinandersetzen, worin die Gründe liegen.

Der Wettbewerb der Krankenkassen besteht derzeit im Wesentlichen darin, Mitglieder zu gewinnen oder zu halten. Der hierbei entscheidende Wettbewerbsparameter ist aber leider immer noch nur der Zusatzbeitragssatz.

Vor allem die Einführung eines gesetzlich festgelegten allgemeinen Beitragssatzes und die Erhebung von kassenindividuellen Zusatzbeiträgen hat einen Zusatzbeitragserhöhungsverhinderungswettbewerb angekurbelt. Satzungsleistungen, Selektivvertragsangebote, Bonusprogramme, Wahltarife oder gar der Service einer Krankenkasse haben deutlich weniger Einfluss auf die Wahlentscheidung der Versicherten als die Erhöhung eines Zusatzbeitrages.

Die Erhöhung des Zusatzbeitrags ist dann auch noch verbunden mit der in der Rechtsordnung einzigartigen gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassen, ihren Versicherten quasi konkurrierende Krankenkassen zu empfehlen. Diese Regelung hält das BVA für korrekturbedürftig, weil die Erhöhung des Zusatzbeitrages nicht zwangsläufig bedeuten muss, dass eine Krankenkasse unwirtschaftlich handelt. Ursache hierfür kann auch die Entscheidung der Krankenkasse sein, ein besonders personalintensives Beratungs- und Betreuungsangebot für ihre Versicherten vorzuhalten oder Zusatzleistungen anzubieten.

Befeuert wird das Ganze dann auch noch durch die Politik, die häufig Öl ins Feuer gießt, indem sie nur auf den Zusatzbeitrag und damit nur auf monetäre Aspekte abstellt. Und – das frage ich Sie – was macht eigentlich die Bestimmung eines durchschnittlichen Zusatzbeitrages durch das Gesundheitsministerium für das Gesamtsystem im Wettbewerb für einen Sinn? Regelmäßig führt es doch zu mehr Verwirrung in Medien und bei den Versicherten, als das es hilfreich wäre.

Der übergreifenden wissenschaftlichen Sicht des Zusammenhangs zwischen Zielgenauigkeit und Wettbewerbsverzerrungen steht somit immer die kassenindividuelle praktische Sicht gegenüber, die allein die finanzielle Verteilung durch den RSA in den Vordergrund stellt.

Im Ergebnis soll durch Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nur der Finanzbedarf gedeckt werden, der nicht managementfähig ist, das heißt der nicht durch Wirtschaftlichkeitsbemühungen von der Krankenkasse selbst beeinflusst werden kann. Der Beitragssatzwettbewerb soll dadurch entsprechende Wirtschaftlichkeitsanreize setzen. Bestehen daher beitragssatzrelevante, aber – aus welchen Gründen auch immer – objektiv nicht managementfähige Unterschiede in der Finanzbelastung einzelner Krankenkassen, führen diese zu Wettbewerbsverzerrungen. Erfolgen diese systematisch, ist es nachvollziehbar, dass sich Kassen, die davon betroffen sind, dagegen wehren. Dafür habe ich Verständnis.

Mal waren es die AOKen, heute sind es andere.

Der Wissenschaftliche Beirat hat in seinem Gutachten Vorschläge unterbreitet, um Wettbewerbsverzerrungen abzubauen. Warten wir ab, was die Politik hiervon aufgreift. Vorausgesetzt, wir haben überhaupt eine handlungsfähige Regierung.

Meine Damen und Herren, bereits frühere Untersuchungen zeigen, dass sich die Deckungsbeiträge der Krankenkassen regional unterscheiden. Die Klärung der Frage, welche Einflussgrößen dafür verantwortlich sind und welche regionalen Verteilungswirkungen der RSA hat, ist Gegenstand eines weiteren Gutachtens, mit dem der Wissenschaftliche Beirat beauftragt wurde.

Sofern durch unterschiedliche regionale Deckungsbeiträge Verzerrungen im Wettbewerb zwischen Krankenkassen entstehen, das heißt von den Krankenkassen selbst nicht beeinflussbare Belastungsunterschiede festzustellen sind, wird man im Interesse gleicher Wettbewerbsbedingungen ebenso prüfen müssen, ob diesen zum Beispiel durch die Aufnahme von "Regionalkomponenten" in den RSA zu begegnen ist.

Allerdings ist auch dies politisch nicht unumstritten. Während Bayern dies seit Jahren hartnäckig fordert, lehnen Bundesländer wie zuletzt Mecklenburg-Vorpommern und Thüringen dies mit Schreiben der Ministerpräsidenten kategorisch ab.

Werden über den RSA Finanzmittel regional von ausgabengünstigen zu ausgabenintensiven Regionen umverteilt, könnten dadurch auch regionale Unterschiede in der Versorgungsdichte dauerhaft bestehen bleiben. Wenn unterschiedliche Kostenniveaus demgegenüber von den Krankenkassen nicht beeinflusst werden können, gefährdet dies das Ziel gleicher Wettbewerbsbedingungen. Es kommt daher auf die genaue Ausgestaltung an und die Frage, welche Regionen letztlich abgegrenzt werden. Hier möchte ich dem Gutachten aber nicht vorgreifen.

Meine Damen und Herren, eine Regionalisierung der Beitragssätze lehne ich aber auf jeden Fall kategorisch ab. Will man mit der Kalkulation regionaler Beitragssätze tatsächlich regionale Kostenniveaus abbilden, gilt auch das Verbot der Quersubventionierung. Das heißt, konsequenterweise müsste also für alle Regionen eine eigene Rechnungslegung geschaffen werden. Im Ergebnis müsste dann auch ein eigener Haushalt aufgestellt werden. Beitragssätze müssten je nach regionaler Kostenentwicklung erhöht oder vermindert werden und der Einzug der Zusatzbeiträge müsste regional genau überwacht werden. Es liegt auf der Hand, dass der Prüf- und Umsetzungsaufwand unverhältnismäßig wäre. Auch den Versicherten einer betroffenen Krankenkasse wäre dieser Weg zurück in die beitragsrechtliche "Kleinstaaterei" kaum zu vermitteln.

Hier klaffen wissenschaftliche Theorie und Praxis auseinander.

Es lässt sich nicht vermeiden, dass ich auch an dieser Stelle noch einmal auf das Thema Beeinflussung von Diagnosen zurückkomme. Bereits bei Einführung des Morbi-RSA hat das BVA klargestellt, dass im RSA nur Diagnosen gemeldet werden dürfen, die aus der vertragsärztlichen Versorgung oder im Krankenhaus als Teil der Abrechnungen generiert wurden. Nur Leistungserbringer, und nicht die Krankenkassen, dürfen Diagnosestellungen oder Verordnungen vornehmen. Die häufig für die Rechtfertigung einer vermeintlichen "Diagnosekorrektur" angeführte Unterscheidung zwischen dem sogenannten "rightcoding" und "upcoding" ist für die Rechtmäßigkeit der Datenmeldungen unbeachtlich. Bereits mein Vorvorgänger als Präsident, Professor Hecken, bezeichnete dies schon im Jahr 2009 als "semantisches Fingerhakeln". Aus gutem Grund ist eine zusätzliche medizinische Bewertung und Nacherfassung von Diagnosedaten im RSA-Verfahren nicht vorgesehen.

Werden diese einfachen Regeln missachtet, untergräbt das die Akzeptanz des Morbi- RSA und macht es Kritikern leichter, Argumente gegen den Morbi-RSA vorzubringen.

Dieses Verhalten ruft mittlerweile sogar vermehrt Staatsanwaltschaften auf den Plan. Auch wenn sich am Ende rausstellen sollte, dass dieses rechtswidrige Verhalten strafrechtlich nicht von Relevanz ist, so ist der Imageschaden doch immens, und das nicht nur für die einzelne Kasse.

Es ist daher auch nicht nachvollziehbar, dass gerade Krankenkassen, die im hohen Maße davon profitieren, dass der RSA bislang mehrfach höchstrichterlich bestätigt wurde, selbst dazu beitragen, den RSA rechtlich angreifbar zu machen.

Lassen Sie mich hierzu aber auch klarstellen: Auch nicht nachvollziehbar ist für mich, dass einzelne Krankenkassen dieses Thema ständig wieder in den Fokus der Öffentlichkeit rücken, nur um im bloßen Eigeninteresse den Druck auf die Politik zu erhöhen. Auch diese Kassen schaden dem System insgesamt.

Der Gesetzgeber hat im Laufe des Jahres mit dem HHVG Regelungen geschaffen, die zum einen die Manipulationsmöglichkeiten im RSA reduzieren sollen und zum anderen die Krankenkassen verpflichten, bei Prüfungen des Bundesversicherungsamtes nach Paragraf 273 SGB V aufklärend mitzuwirken. Wir werden von den uns eingeräumten Möglichkeiten konsequent Gebrauch machen. Dies habe ich in einem Rundschreiben vom 2. Mai 2017 bereits angekündigt.

Das BVA agiert hier nicht als Aufsichts- sondern als Durchführungsbehörde des Morbi- RSA und behält sich daher auch vor, bei allen am RSA teilnehmenden Krankenkassen Prüfungen auch vor Ort durchfuhren zu lassen.

Die Aufarbeitung der vergangenen Jahre hat erst begonnen. Wir stehen hier erst am Anfang, nämlich im Ausgleichsjahr 2011. Ich gehe davon aus, dass es in den kommenden Jahren noch zu zahlreichen Rückzahlungen in Millionenhöhe an den Gesundheitsfonds kommen wird.

Zwischenfazit

Wettbewerb und Solidarität stehen ihrer Natur nach im Widerspruch. Der Morbi-RSA ist zentrales Element einer "Solidarische" Wettbewerbsordnung“ der GKV, der diesen Widerspruch auflösen und einen Wettbewerb zwischen den Krankenkassen im Einklang mit den Zielen der Sozialversicherung ermöglichen soll. Er ist ein geeignetes Instrument, um Chancengleichheit der Krankenkassen im Wettbewerb zu schaffen und Anreize zur Risikoselektion zu vermeiden.

Auch wenn die Krankenkassen miteinander im Wettbewerb stehen, handelt es sich bei der gesetzlichen Krankenversicherung nach wie vor um ein solidarisches System zum Wohle der Versicherten, dessen Ansehen aber Schaden nimmt, wenn Krankenkassen ihrer besonderen Verantwortung für die rechtskonforme Erhebung und Meldung von Daten nicht nachkommen. Dies erzeugt nicht nur Misstrauen, sondern führt auch dazu, dass die Weiterentwicklung des RSA nur noch als Verteilungskampf empfunden wird und das Ziel eines verzerrungsfreien Wettbewerbs aus den Augen verloren wird.

Die Konsequenz hieraus ist aber nicht der Ruf nach dem Gesetzgeber, sondern auch eine Bewusstseinsänderung aller handelnden Akteure. Stellen Sie nicht die Einnahmeoptimierung, sondern die Versorgung und den Service für Ihre Versicherten in den Vordergrund Ihrer Bemühungen. Und verlieren Sie die Betrachtung der GKV als Solidargemeinschaft nicht aus dem Blick. Hierzu bedarf es aber möglicherweise einer Neujustierung der Werte, die Ihr Handeln bestimmen sollte.

Meine Damen und Herren, lassen Sie mich noch einen Aspekt ansprechen, der in der aktuellen Diskussion auch immer wieder diskutiert wird, das Handeln der Aufsichtsbehörden. Bereits in der Vergangenheit und besonders in letzter Zeit im Kontext mit den Betreuungsstrukturverträgen wurde erneut diskutiert, dass es wegen einer angeblichen ungleichen Handhabung der Rechtsaufsicht zwischen Bund und Ländern zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenkassen komme. In diesem Zusammenhang werden auch immer wieder Forderungen nach einer stärkeren Vereinheitlichung der Aufsichtspraxis gestellt.

Eine grundsätzlich unterschiedliche Aufsichtspraxis ist aus meiner Sicht jedoch nicht zu erkennen. Konkrete Einzelfälle einer unterschiedlichen Aufsichtsführung von BVA und Landesaufsichtsbehörden in bestimmten Bereichen sind noch kein Beweis für gravierende systematische Wettbewerbsverzerrungen mit entscheidender Wettbewerbsrelevanz. Entsprechende Behauptungen werden durch die Erfahrungen in der Praxis nicht gestützt.

In den Fällen, in denen es unterschiedliches Aufsichtshandeln gibt, sind die Ursachen aber mannigfach.

Natürlich kann ein Bundesland ein erhöhtes politisches Interesse an "seinen" Krankenkassen, insbesondere den AOKen als Versorgerkassen im Land haben. Dieses eröffnet den Landesregierungen auch Gestaltungsspielräume im Land. Demgegenüber ist das BVA gemäß Paragraf 94 SGB IV eine selbstständige Bundesbehörde und laut Gesetz ausdrücklich bei der Ausübung seines Aufsichtsrechts auch nur allgemeinen Weisungen der Ministerien unterworfen. Diese gibt es in der Praxis aber so gut wie nie.

Unterschiedliche Aufsichtspraxis kann aber schlichtweg auch seine Ursachen in den jeweiligen Ressourcen der Aufsicht haben. Während das BVA mit derzeit 63 zu beaufsichtigenden Kassen auf einen differenzierten Aufsichtsapparat mit besonders qualifizierten und hochspezialisierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in allen Rechts- und Wirtschaftsfragen zurückgreifen kann, sind in den Ministerien der Länder zuweilen nur ganz wenige oder gar zu wenige Beschäftigte mit sämtlichen zum Teils ja sehr komplexen Fragen der Aufsicht befasst. Sie können damit gar nicht all die Dinge aufgreifen oder gar in der Tiefe prüfen, wie es das Bundesversicherungsamt tut. Dies ist im Übrigen in der Regel aber auch kein "Nachteil" für "unsere" Kassen; im Gegenteil: Durch die in diesem Zusammenhang erfolgende Beratung profitieren die Kassen hiervon.

Zudem gilt bei Ausübung der Aufsicht gemäß Paragraf 89 SGB IV auch der Opportunitätsgrundsatz. Die Aufsicht muss – nicht bei der rechtlichen Beurteilung, jedoch bei seinem Aufsichtshandeln – Ermessen ausüben. Allein dies kann bei scheinbar vergleichbaren Sachverhalten zu unterschiedlichen Ergebnissen führen, obwohl es keine divergierenden Rechtsauffassungen gibt.

Meine Damen und Herren, die vorhandene Aufteilung der Zuständigkeiten über die Sozialversicherungsträger ist Folge des föderalen Staatsaufbaus der Bundesrepublik Deutschland und verfassungsrechtlich vorgegeben. Vor diesem Hintergrund vertritt das Bundesversicherungsamt seit vielen Jahren, dass die aktuelle Aufteilung der Aufsichtszuständigkeiten über die Krankenkassen auch weiterhin zielführend und eine Neuaufteilung auch vor dem Hintergrund möglicherweise in Einzelaspekten unterschiedlicher Wettbewerbsbedingungen nicht erforderlich ist.

Die zur Diskussion stehenden Reformansätze sind nicht realistisch umsetzbar und/oder vermögen inhaltlich nicht zu überzeugen.

Durch eine alleinige Aufsichtszuständigkeit des BVA wäre ein einheitliches aufsichtsrechtliches Vorgehen gegenüber allen gesetzlichen Krankenkassen gewährleistet. Da die derzeitige Aufteilung in bundes- und landesunmittelbare Träger aus dem Föderalismusprinzip, hier speziell für die Sozialversicherung Artikel 87 Absatz 2 Grundgesetz, resultiert, wäre eine Grundgesetzänderung notwendig. Eine solche erfordert allerdings bekanntermaßen eine Zweidrittel-mehrheit sowohl im Bundestag als auch im Bundesrat. Unabhängig von eventuellen weiteren verfassungsrechtlichen Bedenken erscheint insbesondere die Zustimmung im Bundesrat, also von den Ländern, politisch nicht realistisch.

Bei dem entgegengesetzten Vorschlag, den Bund als Akteur aus der Aufsicht herauszunehmen und die Aufsichtsführung allein den Ländern zu überlassen, würde es im Ergebnis bei der aktuellen Wettbewerbssituation verbleiben. Mit den einzelnen aufsichtsführenden Bundesländern wären weiterhin zahlreiche Akteure vorhanden, die im Rahmen der Aufsicht nicht zwingend einheitlich handeln und bewerten. Die meisten Krankenkassen müssten sich aber mit mehreren, im worst case sogar mit 16 Aufsichtsbehörden auseinandersetzen. Außerdem bedarf es auch hier der genannten verfassungsändernden Mehrheiten im Bundestag und Bundesrat.

Auch eine funktionale Aufteilung nach Aufgabenbereichen wird oftmals als Reformansatz genannt. Insbesondere wird immer wieder vorgeschlagen, dass die Aufsicht über das "Haushalts- und Geschäftsgebaren", also insbesondere Finanzierung, Beitragseinzug und Datenmeldungen für die Finanzausgleiche sowie Grundsatzfragen der Leistungsgewährung, sowie über die Satzungen einheitlich auf die Bundesebene verlagert wird. Die Aufsicht über die Versorgungsverträge soll dann von der zuständigen Behörde des jeweiligen Bundeslandes wahrgenommen werden.

Aufsichtsrechtliche Fragestellungen beispielsweise über die Versorgungsverträge lassen sich jedoch nicht mit hinreichender Eindeutigkeit von Fragen im Rahmen der Haushaltsführung oder im Rahmen der Satzungsgenehmigungen trennen (zum Beispiel Satzungsregelungen zu Wahlleistungen etc.). Wegen der nur schwer zu trennenden Sachzusammenhänge würden massive Abgrenzungsprobleme entstehen und es wäre ein enormer Abstimmungsbedarf zwischen den Aufsichtsbehörden im Hinblick auf jede einzelne Kasse erforderlich. Die bestehenden Probleme würden nicht gelöst, sondern im ungünstigen Fall sogar verschärft. Genehmigungsverfahren würden sich in die Länge ziehen. Zudem verbliebe es auch hier bei einer Wettbewerbssituation, da mit den Ländern mehrere Beteiligte mit potenziell unterschiedlichen Rechtsansichten vorhanden sind. Das Ziel einer einheitlichen Aufsichtsführung wäre auch hiermit nicht zu erreichen.

Auch hier klaffen wissenschaftliche Theorie und Praxis deutlich auseinander. Eine solche vermischte Aufteilung begegnet meines Erachtens zudem erheblichen verfassungsrechtlichen Bedenken im Hinblick auf eine unzulässige Mischverwaltung.

Im Ergebnis vermag hiernach keine der vorgestellten Überlegungen einer Neuaufteilung der Aufsichtszuständigkeiten zu überzeugen, sei es aus verfassungsrechtlichen oder praktischen Erwägungen.

Lediglich die alleinige Aufsichtsführung durch das BVA könnte eine bundesweit einheitliche Aufsichtspraxis garantieren. Ich könnte damit auch gut leben. Gerade dies ist aber verfassungsrechtlich bedenklich, politisch kaum umsetzbar und damit wohl unrealistisch.

Festgestellt werden kann aber, dass sich die Rolle des BVA als unabhängige Behörde frei von Weisungen bewährt hat: Das BVA agiert politisch unabhängig, es kommt mangels Einbindung in den politischen Alltag zu keiner Vermischung politischer Interessen mit der Aufsichtstätigkeit oder einer Beeinflussung durch die Politik. Möglicherweise wäre dies auch ein Modell für die Organisation der Landesaufsichtsbehörden. Dieses Modell dürfte aber wegen des erhöhten organisatorischen und personellen Aufwandes für die Länder kaum realistisch sein.

Alle Aufsichtsbehörden sollten also bemüht sein, durch ihr Handeln deutlich zu machen, dass die kolportierte häufige unterschiedliche Aufsichtsführung nicht der Realität entspricht.

Ansonsten bliebe natürlich auch die Option, das BVA nicht als Aufsicht, sondern in seiner Funktion als Durchführungsbehörde für den Morbi-RSA und als Treuhänder des Gesundheitsfonds zu stärken.

Fazit

Die wettbewerbliche Ausgestaltung des GKV-Systems hat sich nach Einschätzung aller Experten im Gesundheitswesen bewährt, verkrustete Verwaltungsstrukturen aufgebrochen und Wirtschaftlichkeitsreserven gehoben. Es ist aber Aufgabe aller Akteure im Gesundheitswesen, den Mittelpunkt aller Bemühungen nicht aus den Augen zu verlieren – den Versicherten. Die Krankenkassen müssen sich außerdem ihrer gemeinsamen Verantwortung für die Solidargemeinschaft wieder bewusster werden und in diesem Interesse konstruktiv auch im Versorgungsgeschehen vor Ort zusammenarbeiten.

Diejenigen Krankenkassen, die das System zur Einnahmeoptimierung ausnutzen, müssen sich darüber im Klaren sein, dass sie hiermit das Gesamtsystem in Frage stellen. Krankenkassen haben keine grundrechtlich geschützte Daseinsberechtigung. Wenn in der politischen Diskussion die Zweifel an der Funktionsfähigkeit des Systems zunehmen, muss man sich nicht wundern, wenn grundlegende Systemfragen wie eine Einheitskasse oder eine Zentralisierung von Aufsichtszuständigkeiten gestellt werden.

Bevor ich Ihnen nun für Ihre Geduld danke, möchte ich an dieser Stelle aber doch noch die Gelegenheit nutzen, allen Mitgliedern der Selbstverwaltung des AOK-Bundesverbandes – den ausscheidenden und den neugewählten – meinen herzlichen Dank auszusprechen für die Zeit und Kraft, die sie für die Krankenversicherung und damit für die Solidargemeinschaft aufwenden. Dies gilt nicht zuletzt für den ausscheidenden alternierenden Vorsitzenden dieses Aufsichtsrates, Herrn Schösser. Ihre Arbeit für die Krankenversicherung verdient höchsten Respekt.

Meine Damen und Herren,

ich hoffe, ich habe Ihnen nicht zu viel zugemutet und bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit."


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