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Zielgenaue Vorschläge zur Weiterentwicklung des Morbi-RSA

Sondergutachten des Bundesgesundheitsministeriums

17.11.17 (ams). Zentrale Funktion des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) ist die Vermeidung von Risikoselektion. Das unterstreicht der Wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamtes (BVA) in seinem neuen Sondergutachten. Dieses Ziel werde umso besser erreicht, je höher die Zielgenauigkeit der Zuweisungen auf Ebene der Individuen, von Versichertengruppen und Krankenkassen sei. Perspektivisch empfiehlt der Beirat die Berücksichtigung aller Krankheiten und nicht nur wie heute einer bestimmten Auswahl von 80 Krankheiten. "Die neutrale Expertise des Beirates zeigt allen Beteiligten nun einen zukunftsweisenden Weg für die Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung auf", kommentiert der stellvertretende Vorstandsvorsitzende des AOK Bundesverbandes, Jens Martin Hoyer, die bisher vorliegende Zusammenfassung.

Der Morbi-RSA ist der Schlüssel zur Verteilung der Mittel des Gesundheitsfonds an die Krankenkassen. Dabei geht es pro Jahr um weit über 200 Milliarden Euro. Das nun vorgelegte Gutachten ist die zweite wissenschaftlich unabhängige Untersuchung auf Basis aller verfügbaren Daten. Alle Krankenkassen haben nach vielfacher Kritik am Morbi-RSA eine unabhängige Evaluation gefordert Der Wissenschaftliche Beirat hat dabei alle Kritikpunkte der Krankenkassen sowie eine umfassende Vorschlagsliste zur Änderung des Morbi-RSA untersucht. Die Krankenkassen konnten in einem öffentlichen Anhörungsverfahren eigene Vorschläge für die wissenschaftliche Analyse einbringen. Das Bundesgesundheitsministerium hatte die umfassende Evaluation zur Wirkung des Morbi-RSA und der verschiedenen Reformvorschläge Ende 2016 in Auftrag gegeben.

Zielgenauigkeit als Maßstab

Nach der aufgeregten Debatte der vergangenen Monate wollten nicht nur alle gesundheitspolitischen Entscheider in Bundestag und Bundesregierung Klarheit über den notwendigen Änderungsbedarf am Morbi-RSA. Auch alle Kassenverbände hatten das Gutachten gefordert. Bei der Vorstellung der Ergebnisse betonten die Experten ihre große Einigkeit. Mit Professor Wambach ist in diesem Gremium auch der Experte für Monopolfragen in der Bundesrepublik vertreten.

Die Wissenschaftler stellen fest, dass der heutige Morbi-RSA gut funktioniert. Gleichzeitig markieren sie an einigen Stellen Weiterentwicklungsbedarf. Wichtig ist dem Beirat, dass für die Bewertung der Zielgenauigkeit und der Weiterentwicklung des Morbi-RSA die Reduzierung der Risikoselektionsanreize auf Ebene der Versicherten, von Versichertengruppen und der Krankenkassen als Maßstab definiert ist. Beitragssatzunterschiede in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder Deckungsgraddifferenzen zwischen Kassenarten hält das Expertengremium dagegen für ungeeignet. AOK-Verbandsvize Hoyer versteht die Schlussfolgerungen der Wissenschaftler auch als Appell an eine neue Bundesregierung: "Das Gutachten ist eine sehr gute Grundlage für die mögliche Jamaika-Koalition. Das einzige wirksame Mittel gegen den teils unsachlichen Kassen-Streit ist eine wissenschaftlich fundierte Weiterentwicklung des RSA."

Manipulationsfestigkeit stärken

Der Beirat spricht sich gleichzeitig für eine regelmäßige systematische Evaluation des Morbi-RSA aus. Zur Weiterentwicklung des Morbi-RSA empfiehlt er außer der Berücksichtigung aller Krankheiten, die Einführung altersbezogener Morbiditätszuschläge sowie die Abschaffung gesonderter Zuschläge für Teilnehmer an Disease-Management-Programmen (DMP). Darüber hinaus befürworten die Wissenschaftler ein Bündel an Maßnahmen, um die Manipulationsfestigkeit des Morbi-RSA zu stärken. Dazu zählen neben der Einführung einheitlicher ambulanter Kodierrichtlinien und zertifizierter Praxissoftware auch ein zentrales Register für Selektivverträge, der Ausschluss kassenindividueller Kodiermodule, die Stärkung des Prüfverfahrens nach Paragraf 273 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V), eine umfassendere Plausibilitätskontrolle der Diagnosen durch Arzneimittel sowie durch Operationen- und Prozedurenschlüssel.

Obwohl Hinweise auf eine Beeinflussung vorlägen, empfiehlt der Beirat nicht, auf ambulante Diagnosen im Morbi-RSA zu verzichten. Sie seien für die Abbildung der Morbidität erforderlich und könnten nicht durch Arzneimittelinformationen ersetzt werden. Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Feststellung, dass die Diagnosen des Morbi-RSA im krankheitsbezogenen Vergleich mit epidemiologischen Daten keine auffällige Überkodierung aufweisen. Bei der Frage, ob Beitragsgelder regional anders verteilt werden müssen, verweist der Beirat auf das für kommendes Frühjahr erwartete Folgegutachten.

Trotz des alles in allem guten Zeugnisses wird der Streit zwischen den Krankenkassen, wie die ersten Reaktionen auf das Gutachten zeigen, schwer zu befrieden sein. Der AOK-Bundesverband hatte in diesem Zusammenhang bereits angemahnt, die fachliche Kompetenz weder zu ignorieren noch in Frage zu stellen. "Die von allen geforderte wissenschaftliche Expertise ist jetzt da und die Fakten sind zu berücksichtigen", resümiert Vorstandsvize Hoyer.


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