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Wechselwirkungen beim Morbi-RSA im Blick behalten

Gutachten zum Risikostrukturausgleich (RSA)

14.09.17 (ams). Ende des Monats läuft die Frist für das erste Sondergutachten zur Evaluation des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung aus. Bis zum 30. September sollen die Experten des Wissenschaftlichen Beirats des Bundesversicherungsamtes (BVA) ihre Untersuchungsergebnisse vorlegen. So sieht es der Auftrag des Bundesgesundheitsministerium (BMG) vor. Der AOK-Bundesverband setzt dabei auf eine umfassende wissenschaftliche Analyse, die auch mögliche Wechselwirkungen der einzelnen Reformvorschläge in den Blick nimmt.

"Für das Sondergutachten kann der Beirat auf Daten aller Krankenkassen zurückgreifen und auch die Wechselwirkungen zwischen den einzelnen Vorschlägen untersuchen", erläutert der stellvertretende Geschäftsführer Finanzen im AOK-Bundesverband, Timm Paulus. "Damit ist eine umfassende wissenschaftliche Evaluation des Morbi-RSA möglich.“ Der Finanzexperte verweist darauf, wie notwendig der Blick aufs Ganze ist. "Der Morbi-RSA lässt sich nicht isoliert nur aus dem Blickwinkel eines einzelnen Anpassungsvorschlags diskutieren“, unterstreicht Paulus. Bereits in der ersten Evaluation vor sechs Jahren sei dies deutlich geworden. Schon damals hat der Wissenschaftliche Beirat die Wechselwirkung zwischen einem Risikopool und einer besseren Ausgestaltung des Morbi-RSA mittels spezifischer Arzneimittelzuschläge sowie die Wirkung einer veränderten Krankheitsauswahl auf die regionale Ausgabendeckung thematisiert. In dem neuen Gutachten wird die Analyse von Wechselwirkungen – fachlich auch "Interdependenzen" genannt – einen noch größeren Stellwert einnehmen.

Risikopool und Regionalisierung unter der Lupe

AOK-Experte Paulus erwartet etwa, dass die Wechselwirkungen zwischen der Forderung nach einem Risikopool für besonders kostenintensive Versicherte, der Aufhebung der Krankheitsauswahl und der Regionalisierungskomponente im Gutachten unter die Lupe genommen werden. "Welche Risiken ein Pool abdecken soll, ist immer abhängig von der Auswahl der Krankheiten, die Eingang in das Morbi-RSA-Modell finden. Am besten wäre es, alle Krankheiten in die Berechnung einzubeziehen. Dann würden die Krankenkassen auch für eine größere Gruppe der kostenintensiven Versicherte ausgabendeckende Zuweisungen erhalten."

Ebenso ist die Frage offen, was in einem Risikopool etwa mit Dialysepatienten passieren soll, für die die Zuweisungen heute schon ausreichend hoch sind. Hier besteht nach Paulus’ Einschätzung eher die Gefahr, dass neue Anreize zur Risikoselektion zu Lasten dieser Versicherten entstehen. Denn normalerweise sei ein Risikopool mit sogenannten Selbstbehalten verbunden, die dazu führen, dass nicht alle Ausgaben ausgeglichen werden. Schon bei Selbstbehalten von 20 Prozent entstehe schnell eine kritische Unterdeckung der Ausgaben – und damit ein neuer Risikoselektionsanreiz, so der Experte "Berücksichtigt man diese Auswirkungen, so dürfte schnell klar werden, dass ein Risikopool, der vielen Krankenkassen noch aus der Zeit vor 2009 vertraut ist, keine zielgenaue Lösung für alle kostenintensiven Versicherten darstellt", warnt Paulus.

Auch mit Blick auf die Frage einer regionalen Komponente, die in einem zweiten Gutachten bis Ende April 2018 untersucht wird, kommt der Analyse von Wechselwirkungen eine wichtige Rolle zu. "Zentrales Ergebnis der ersten Morbi-RSA-Evaluation aus dem Jahr 2011 war, dass die Einführung des auf 80 Krankheiten begrenzten Morbi-RSA die regionalen Unterschiede deutlich reduziert hat", erinnert sich Paulus. Umso mehr wundert er sich daher, wenn heute von einigen Krankenkassen gefordert wird, den Morbi-RSA zurückzustutzen und gleichzeitig einen regionalen Ausgleich zu schaffen. Paulus: "Wer regionale Unterschiede beklagt, muss doch gerade den Morbi-RSA stärken, der zu ihrem Abbau so viel beigetragen hat." So sei zu erwarten, dass die Ausweitung des Morbi-RSA auf alle Krankheiten gute Antworten in Bezug auf die Regionalisierungsfragen liefert.

Zielgenauigkeit stärken – Risikoselektion vermeiden

Paulus ist davon überzeugt, dass ein solches „Vollmodell“ die Zielgenauigkeit des Morbi-RSA insgesamt erhöhen und Risikoselektionsanreize reduzieren würde. Das zeige der Vergleich auf der Ebene von Versichertengruppen. So gehe die Überdeckung etwa bei gesunden Versicherten von 122 Prozent unter den aktuellen Bedingungen des Morbi-RSA auf 106 Prozent im Vollmodell zurück. Würden hingegen 80 seltene und teure Krankheiten berücksichtigt, steigt die Überdeckung der Ausgaben bei Gesunden auf 137 Prozent deutlich an. Gleichzeitig verbessert sich im Vollmodell die Ausgabendeckung bei kranken Versicherten auf 99 Prozent. Der Vorschlag anderer Kassen, 80 sehr seltene und teure Krankheiten zu berücksichtigen, lässt die Unterdeckungen bei kranken Versicherten hingegen noch größer werden, von 96 auf 93 Prozent. Die Folge wäre wieder ein volkswirtschaftlich sinnloser GKV-Wettbewerb um junge, gesunde Versicherte.

Paulus hält die Analyse der Wechselwirkungen für äußerst komplex, aber unbedingt notwendig. "Rein praktisch dürfte das einen großen Teil der Arbeit des Wissenschaftlichen Beirats ausmachen." Denn die Wechselwirkungen müssten schrittweise zunächst zwischen den einzelnen Änderungsvorschlägen und dann im Gesamtkontext aller Änderungen untersucht werden. "Es dürften also viel mehr Modelle zu Wechselwirkungen gerechnet werden als Änderungsvorschläge insgesamt zu prüfen sind. Die Expertise und Erfahrung des Wissenschaftlichen Beirats ist daher für die Prioritätensetzung besonders wichtig."

Vor diesem Hintergrund hält es Paulus auch für sinnvoll, dass das Bundesgesundheitsministerium die Frage der regionalen Verteilung der Zuweisungen in einem nachgelagerten zweiten Gutachten untersuchen lässt. So könne die Analyse komplexer Wechselwirkungen auf die Ergebnisse des ersten Gutachtens sinnvoll eingegrenzt werden.

Regionale Versorgung liegt in den Händen der Beteiligten

Auch der Vorsitzende des AOK-Bundesverbands, Martin Litsch, unterstreicht die Bedeutung der Regionalisierungsfrage. „Es ist wichtig, Fragen der regionalen Verteilung von Ausgaben und Zuweisungen an die Kassen wissenschaftlich fundiert zu untersuchen. Die AOK-Gemeinschaft geht davon aus, dass die wissenschaftliche Aufarbeitung des Themas inhaltliche und methodische Fragen gleichermaßen klären wird. "Es ist nicht nachgewiesen, dass versichertenindividuelle Ausgaben überhaupt mit räumlichen Merkmalen erklärt werden können", unterstreicht Litsch.

In der Diskussion werde gerne vergessen, dass der Schlüssel für eine wirtschaftliche und qualitativ hochwertige Versorgung in den Regionen in den Händen der Beteiligten liege. Hier sei mehr Engagement gefragt, so Litsch: "Die AOK setzt sich vor Ort und flächendeckend für eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung ein. Wir müssen die bestehenden Handlungsspielräume konsequent nutzen und ausbauen, um beispielsweise die Krankenhausversorgung weiterzuentwickeln. Auch die Verknüpfung ambulanter und stationärer Versorgungsangebote ist notwendig. Alle regionalen Akteure müssen ihre Hausaufgaben bei der Strukturbereinigung in überversorgten Regionen machen und Fehlanreize vermeiden. Bestehende Über-, Unter- und Fehlversorgung sollten wir gemeinsam abbauen, statt sie durch die Regionalisierung der Finanzierung zu zementieren."


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