Sicherstellungsauftrag

Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (KVen/KZVen) sind verpflichtet, die ärztliche Versorgung der Versicherten nach Gesetz, Satzung und Vertrag sicherzustellen. Hierfür müssen sie ein qualitativ angemessenes, örtliches und jederzeit bedarfsdeckendes und wirtschaftliches Versorgungsangebot einschließlich eines Notdienstes bereithalten.

Der Sicherstellungsauftrag umfasst auch die Gewährleistungspflicht gegenüber den Krankenkassen, dass die Versorgung mit den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen übereinstimmt (Disziplinarverfahren). Zu seiner Erfüllung bedient sich die KV ihrer Mitglieder, ermächtigter Ärzte und ärztlich geleiteter Einrichtungen. Im Innenverhältnis verpflichtet der Sicherstellungsauftrag die KVen insbesondere zur Mitwirkung an Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Maßnahmen der Qualitätssicherung und zur Verteilung der Gesamtvergütung.

Soweit die Krankenkassen im Rahmen der Integrierten Versorgung Verträge abschließen, ist seit dem GKV-Modernisierungsgesetz der Sicherstellungsauftrag der KVen eingeschränkt. Auch mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) ist der Sicherstellungsauftrag der KVen weiter eingeschränkt worden: Soweit die Krankenkassen Verträge zur Integrierten Versorgung, zur hausarztzentrierten Versorgung und zur besonderen ambulanten Versorgung abschließen, geht der Sicherstellungsauftrag auf die Krankenkassen über. Damit geht auch die dem Sicherstellungsauftrag immanente Pflicht zum Notdienst in dem Umfang auf die Krankenkassen über, der dem hausärztlichen Versorgungsauftrag der teilnehmenden Versicherten entspricht. Die Krankenkasse kann jedoch diese Bereitstellungsverpflichtung durch Zahlung eines entsprechenden Aufwendungsersatzes an die KV erfüllen.

Der Sicherstellungsauftrag der KVen wurde mit dem GKV-WSG allerdings auch erweitert: So müssen KBV und KVen auch die Versorgung der Versicherten im brancheneinheitlichen Basistarif der privaten Krankenversicherung sicherstellen.

Für die Sicherstellung der mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz 2012 eingeführten ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung ist der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen verantwortlich, der für diesen Bereich um Vertreter der Landeskrankenhausgesellschaft ergänzt wird (§ 116 b Abs. 3 SGB V).