Risikostrukturausgleich

Der Risikostrukturausgleich (RSA) wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz zum 1. Januar 1994 in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)  eingeführt. Sein zentrales Ziel liegt darin, für die Krankenkassen möglichst unverzerrte Wettbewerbsbedingungen zu schaffen und Anreize für eine unerwünschte Risikoselektion weitgehend zu beseitigen. Dazu simuliert der RSA risikoäquivalente Beiträge, die es aufgrund des Prinzips der solidarischen Finanzierung in der GKV nicht gibt. Zeitgleich mit Einführung des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 wurde der bis dahin vorwiegend soziodemografisch ausgestaltete RSA zu einem direkt morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA) weiterentwickelt.

Der RSA bis Ende 2008:

Rechentechnisch wurde der Ausgleichsanspruch einer Krankenkasse im RSA durch die Gegenüberstellung ihrer Finanzkraft und ihres Beitragsbedarfs ermittelt. Der Beitragsbedarf einer Krankenkasse (standardisierte Leistungsausgaben) wurde über alle Versicherten einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen nach Maßgabe der Faktoren Alter, Geschlecht, Berufs-/Erwerbsfähigkeits-Status sowie Krankengeldansprüchen errechnet. Die Finanzkraft einer Krankenkasse errechnete sich aus der Summe der beitragspflichtigen Einnahmen der Kassenmitglieder, multipliziert mit dem "Ausgleichsbedarfssatz", dem rechnerisch erforderlichen Bedarfssatz zur Finanzierung aller im RSA berücksichtigten Ausgaben aller GKV-Versicherten. Überstieg die Finanzkraft einer Krankenkasse ihren Beitragsbedarf, wurde der überschießende Betrag den Krankenkassen zugeleitet, deren Finanzkraft ihren Beitragsbedarf nicht deckte. Insgesamt kam es für die gesamte GKV zu einem Ausgleich aller geleisteten und erhaltenen Transferzahlungen der Krankenkassen.

Ein vom Bundesgesundheitsministerium in Auftrag gegebenes wissenschaftliches Gutachten kam Anfang 2001 zu dem Ergebnis, dass der RSA die an ihn gestellten Erwartungen zwar tendenziell erfülle, zur wirksameren Vermeidung von Risikoselektion jedoch "direkt morbiditätsorientiert" weiterentwickelt werden sollte. Deshalb beschloss der Deutsche Bundestag Ende 2001, bei der Ermittlung des Beitragsbedarfs einer Kasse neben soziodemografischen Merkmalen der Versicherten künftig auch direkte Krankheitsindikatoren (Morbidität) zu berücksichtigen. Für eine Übergangsphase wurde für Versicherte mit chronischen Erkrankungen, die in zugelassene Disease-Management-Programme eingeschrieben waren, ein gesonderter Beitragsbedarf ermittelt. Außerdem wurde für besonders aufwendige Leistungsfälle ein GKV-weit finanzierter Risikopool eingerichtet.

Neuer Morbi-RSA durch das GKV-WSG ab 1. Januar 2009:

Seit 2009 ist der RSA Bestandteil des Zuweisungsverfahrens der Finanzmittel aus dem neu errichteten Gesundheitsfonds. In diesen Fonds werden die Beiträge aller GKV-Mitglieder abgeführt; diese werden auf der Grundlage eines einheitlichen Beitragssatzes erhoben. Der direkten Morbiditätsorientierung des "neuen" RSA wird dadurch Rechnung getragen, dass die einheitliche Grundpauschale, die die Kassen je Versicherten zugewiesen bekommen, durch Zu- und Abschläge nach Alter, Geschlecht und Morbidität ergänzt wird. Dabei werden laut gesetzlicher Vorschrift bis zu achtzig schwerwiegende und kostenintensive chronische Erkrankungen berücksichtigt, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die GKV-weiten durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten um mindestens 50 Prozent übersteigen. Diese Risikozuschläge werden auf der Grundlage eines Versichertenklassifikationsmodell ermittelt, das auf stationären und ambulanten Behandlungsdiagnosen beruht, die teilweise durch Informationen über Arzneimittelverordnungen ergänzt werden.
Daneben erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds auch Zuweisungen zur Deckung der durchschnittlichen Ausgaben für Verwaltungsaufwand und Satzungs- und Ermessensleistungen. Ziel dieser Regelungen ist es, Finanzkraftunterschiede zwischen den Kassen auszugleichen und Wettbewerbsverzerrungen zu vermeiden. Zuständig für die Verwaltung des Gesundheitsfonds einschließlich der Durchführung des RSA ist das Bundesversicherungsamt (BVA), das durch einen eigens eingerichteten Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs unterstützt wird. Dieser Beirat hat im Sommer 2011 einen Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im RSA vorgelegt. Dieser Bericht bescheinigt dem neuen Ausgleichsmodell gegenüber der Vorgängerregelung eine deutlich höhere Zielgenauigkeit bei der Ermittlung des Beitragsbedarfs zur Deckung der durchschnittlichen Leistungsausgaben.

§§ 266–270 SGB V,
§§ 35–41 Risikostruktur-Ausgleichsverordnung RSAV