Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich

Der Risikostrukturausgleich (RSA) wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz zum 1. Januar 1994 in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) eingeführt, mit dem Ziel, für alle Krankenkassen die gleichen Chancen im Wettbewerb um Versicherte zu schaffen. Mit Einführung des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde zugleich der bisherige RSA zum morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA) grundsätzlich umgestaltet.

RSA-Verfahren bis zum 31. Dezember 2008:
Der Ausgleichsanspruch einer Krankenkasse im RSA wurde durch einen Vergleich ihrer Finanzkraft mit ihrem Beitragsbedarf ermittelt. Dabei wurde für jede Krankenkasse der Beitragsbedarf (standardisierte Leistungsausgaben) für alle Versicherten einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen nach Maßgabe der Faktoren Alter, Geschlecht sowie Berufs-/Erwerbsfähigkeits-Status sowie Krankengeldansprüchen errechnet. Die Finanzkraft errechnete sich aus den beitragspflichtigen Einnahmen multipliziert mit dem sogenannten Ausgleichsbedarfssatz, der dem Verhältnis der Beitragsbedarfssumme aller Krankenkassen zur Summe der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder entsprach. Überstieg die Finanzkraft einer Krankenkasse ihren Beitragsbedarf, wurde der überschießende Betrag den Krankenkassen zugeleitet, deren Beitragsbedarf ihre Finanzkraft unterschritt. Trotz weiterer Reformen des RSA durch Einführung eines solidarisch von allen Kassen finanzierten Risikopools für Kranke und der Berücksichtigung der Disease-Management-Programme im RSA wurden der Gesundheitszustand und der Versorgungsbedarf der Versicherten nur unzureichend erfasst.

Neuer Morbi-RSA durch das GKV-WSG ab 1. Januar 2009:
Der Morbi-RSA ist Bestandteil des Zuweisungsverfahrens für die Gelder aus dem neu errichteten Gesundheitsfonds, in den alle Krankenkassen die Beiträge der Versicherten abführen. Um den Gesundheitszustand der Versicherten besser zu berücksichtigen, erhalten die Krankenkassen zur Deckung ihrer Pflichtleistungen eine morbiditätsorientierte Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds. Diese Zuweisung umfasst neben einer einheitlichen Grundpauschale auch alters-, geschlechts- und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen der Krankenkassen. Hierfür wurden durch einen wissenschaftlichen Beirat beim Bundesversicherungsamt (BVA) 80 schwerwiegende und kostenintensive chronische Erkrankungen ermittelt, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die GKV-weiten durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten um mindestens 50 Prozent übersteigen. Für Versicherte, die an einer dieser 80 Krankheiten leiden, erhält die jeweilige Krankenkasse Morbiditätszuschläge, die die erhöhten Ausgaben widerspiegeln, die im Durchschnitt von dieser Krankheit verursacht werden. Zudem werden die Versicherten über ein sogenanntes Versichertenklassifikationsmodell einzelnen Morbiditätsgruppen zugeordnet. Hierdurch wird die zwischen den Krankenkassen unterschiedlich verteilte Krankheitsbelastung der Versicherten berücksichtigt. Der bisherige Risikopool wird durch dieses verfeinerte Verfahren überflüssig und entfällt.

Da Grundlage der risikoadjustierten Zuschläge die konkreten Diagnosen des Vertragsarztes und des Krankenhauses sowie zusätzlich bei einigen wenigen Erkrankungen die Arzneimittelverordnungen sind, kommt der Diagnose-Dokumentation eine zentrale Bedeutung für die Höhe der Zuweisungen für Pflichtaufgaben aus dem Gesundheitsfonds zu. Neben den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zur Deckung der Pflichtleistungen erhalten die Krankenkassen künftig auch Zuweisungen aus dem Fonds zur Deckung durchschnittlicher Verwaltungsausgaben und durchschnittlicher Ausgaben für Satzungs- und Ermessensleistungen. Hierdurch wird die unterschiedliche Finanzkraft der Kassen zu 100 Prozent ausgeglichen. Damit haben Krankenkassen, deren Mitglieder über überdurchschnittlich hohe beitragspflichtige Einnahmen verfügen, hieraus künftig keine Vorteile mehr im Wettbewerb. Zuständig für die Durchführung des Morbi-RSA ist das BVA, das zugleich den Gesundheitsfonds als Sondervermögen verwaltet.

§§ 266–268 SGB V
§§ 35–41 Risikostruktur-Ausgleichsverordnung