Qualitätssicherung

a) Qualitätssicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung:

Für die Ausgestaltung und Umsetzung der Sicherung der Qualität der Gesundheitsversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Selbstverwaltungsgremien der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen verantwortlich. Für die Leistungsbereiche der vertrags(zahn)ärztlichen und der stationären Versorgung nimmt der Gemeinsame Bundesausschusses als oberstes Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung zentrale Aufgaben der Qualitätssicherung wahr, für die entsprechende Richtlinien erstellt werden. Das gilt sowohl für die externe Qualitätssicherung in Form von (auch vergleichenden) Qualitätsberichten als auch für Maßnahmen der internen Qualitätssicherung.

Systeme des Qualitätsmanagements sind Instrumente der Unternehmensführung. Sie treffen keine Aussage darüber, was unter Qualität zu verstehen ist, sondern helfen dabei, die zu einem erheblichen Teil selbst definierten Qualitätsziele zu erreichen.

Das GKV-Modernisierungsgesetz hat die bereits zuvor für Krankenhäuser und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen bestehende Verpflichtung zur Einrichtung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ab 2004 auf die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung ausgeweitet. In der Qualitätsmanagement-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für vertragsärztliche Versorgung, die 2006 in Kraft trat, werden die Anforderungen für ein praxisinternes Qualitätsmanagement benannt: Im Bereich Patientenversorgung geht es um die Ausrichtung an fachlichen Standards und Leitlinien, unmittelbar patientenorientierte Ziele sowie die Strukturierung von Behandlungsabläufen, im Bereich Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation um Fragen der Mitarbeiterorientierung und des Praxis-, Informations- und Schnittstellenmanagements. Der Zeitablauf der Einführung gestaltet sich wie folgt: An eine insgesamt vierjährige Einführungsphase zur Planung und Zielfestlegung (Phase 1) und Umsetzung (Phase 2) schließt sich eine einjährige Phase der Überprüfung der Zielerreichung an. Danach soll das nunmehr vollständig implementierte Qualitätsmanagement kontinuierlich weiterentwickelt werden.

Zum Aufbau eines Qualitätsmanagements in der Arztpraxis stehen verschiedene branchenunabhängige und branchenspezifische Systeme zur Verfügung, unter denen sich die Ärzte frei entscheiden können. Dazu zählen neben dem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Kassenärztlichen Vereinigungen entwickelte System "QEP - Qualität und Entwicklung in Praxen" auch das "Europäische Praxisassessment (EPS)" und "KTQ ambulant". Beispiele für branchenunabhängige Qualitätsmanagement-Systeme sind ISO und EFQM. Eine Verpflichtung zur Zertifizierung besteht derzeit nicht, doch machen viele Arztpraxen freiwillig von dieser Möglichkeit Gebrauch.

Daneben gibt es zahlreiche weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Gesundheitsversorgung im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung der GKV:

  • Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bedürfen der Anerkennung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA).
  • Der bestehende Leistungskatalog wird fortlaufend hinsichtlich des diagnostischen und therapeutischen Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit aller Maßnahmen überprüft.
  • Für Leistungen, die besonderer Fachkenntnisse, Erfahrungen und einer besonderen Praxisausstattung bedürfen, können von den Partnern der Bundesmantelverträge Qualifikationserfordernisse festgelegt werden.
  • Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (KVen/KZVen) müssen Qualitätssicherungsmaßnahmen durchführen und durch Stichproben überprüfen; die Kriterien hierfür bestimmt der GBA mittels Richtlinien.
  • Für die stationäre Versorgung beschließt der GBA Qualitätssicherungsmaßnahmen sowie Inhalt und Umfang eines strukturierten Qualitätsberichts, den jedes Krankenhaus alle zwei Jahre veröffentlichen muss. Die Anzahl der zu berichtenden Qualitätsindikatoren wurde vom Berichtsjahr 2010 an von 28 auf 182 deutlich erhöht.
  • Der GKV-Spitzenverband, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Bundesverbände anderer Leistungserbringer bestimmen in Richtlinien Qualitätssicherungsverfahren bei der ambulanten und stationären Vorsorge bzw. Rehabilitation.
  • Heil- und Hilfsmittel müssen festgelegten Qualitätsstandards entsprechen.

Im Bereich der Qualitätssicherung herrscht bislang eine sektorale Ausrichtung vor. Weil Qualitätssicherung aber vor allem aus Patientensicht nicht an den Grenzen der einzelnen Leistungssektoren Halt machen darf, hat das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Regelungen zugunsten einer sektorübergreifenden Qualitätssicherung für den ambulanten und den stationären Sektor getroffen. Das Göttinger AQUA-Institut entwickelt im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses Verfahren zur Messung und Darstellung der Versorgungsqualität für die Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung. Diese sollen möglichst sektorübergreifend angelegt sein. Dies schließt auch die Veröffentlichung von Ergebnissen in einer allgemeinverständlichen Form mit ein. Die Entwicklung der Qualitätsindikatoren und Qualitätssicherungsinstrumente kann sich je nach Thema auf eine Reihe von Versorgungsbereichen erstrecken: die stationäre Versorgung, die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung, die ambulante spezialfachärztliche Versorgung, das ambulante Operieren, Disease-Management-Programme sowie Heil- und Hilfsmittelbereiche. Ausgenommen sind lediglich die Bereiche Medizinische Vorsorge und Rehabilitation sowie Pflege. Seit 2010 führt das AQUA-Institut auch das von der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) übernommene Verfahren zur externen Qualitätssicherung im stationären Sektor fort.

b) Qualitätssicherung in der Pflegeversicherung:

Für die Qualitätssicherung in der Pflege einschließlich einer sachgemäßen Pflegedokumentation sind die Träger der Pflegeeinrichtungen verantwortlich. Der Spitzenverband der Pflegekassen, die Bundesarbeitgemeinschaft der Sozialhilfeträger, die kommunalen Spitzenverbände und die Bundesvereinigungen der Träger von Pflegeeinrichtungen treffen Vereinbarungen über die Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und Qualitätssicherung bis zum 30. Juni 2018 in der ambulanten und bis zum 30. Juni 2017 in der stationären Pflege. Bis zum 31. März 2018 ist ein Konzept für eine Qualitätssicherung in neuen Wohnformen zu entwickeln. Die Umsetzung dieser Vereinbarungen wird vom Qualitätsausschuss geregelt. Die oben genannten Vertragsparteien beauftragen fachlich unabhängige wissenschaftliche Einrichtungen oder Sachverständige mit der Entwicklung eines Verfahrens  zur Prüfung der Qualität von Leistungen (bis 30. Juni 2017) einschließlich von bis zum 31. März 2017 zu erarbeitenden Datenerhebungsinstrumenten. 

Mit der Durchführung der Qualitätsprüfung werden der Medizinische Dienst der Krankenversicherung und der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung beauftragt. Als Grundlage für die Beurteilung der Pflegequalität dienen die Pflegedokumentation, Gespräche mit der Bezugspflege (Pflegekräfte) und die Inaugenscheinnahme des gesundheitlichen und pflegerischen Zustands der in den Pflegeeinrichtungen versorgten Personen.

§§ 91,92, 137, 275b SGB V§§ 112-115 SGB XI