Modellvorhaben

a) Gesetzliche Krankenversicherung:

Zur Weiterentwicklung der Versorgung können Krankenkassen und ihre Verbände Modellvorhaben durchführen oder mit Leistungserbringern vereinbaren, die zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung dienen oder Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten und zur Krankenbehandlung betreffen, soweit diese nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss als ungeeignet abgelehnt worden sind.

Modellvorhaben sind in der Regel auf längstens acht Jahre zu befristen und müssen wissenschaftlich begleitet und im Hinblick auf die angestrebten Ziele ausgewertet werden. Der Evaluationsbericht ist von unabhängigen Experten zu erstellen und muss veröffentlicht werden.

Ein prominentes Beispiel für die Erweiterung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung als Ergebnis von Modellvorhaben der Krankenkassen sind Akupunkturleistungen, die seit 2007 auf Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule bzw. in mindestens einem Knie (Gelenksarthrose) von allen Krankenkassen bezahlt werden.
Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurden zudem seit dem 01. Juli 2008 Möglichkeiten geschaffen, Formen der Aufgabenneuverteilung zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Gesundheitsberufen im Rahmen von Modellvorhaben zu erproben. Danach können zum einen Kranken- und Altenpfleger die Verordnung von Verbandsmitteln und Pflegehilfsmitteln und die inhaltliche Ausgestaltung der häuslichen Krankenpflege einschließlich deren Dauer vornehmen, wenn sie entsprechend qualifiziert sind und es sich nicht um die selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt. Unter denselben Voraussetzungen können Physiotherapeuten autonom über die Auswahl der therapeutischen Maßnahme, die Dauer der Behandlungsserie und die Frequenz der Behandlungseinheit entscheiden, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt. Zum anderen können entsprechend qualifizierte Kranken- und Altenpfleger aber auch ärztliche Tätigkeiten übertragen bekommen, bei denen es sich um die selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt. Hierzu hat der Gemeinsame Bundesausschuss im Herbst 2011 eine "Richtlinie zur Heilkundeübertragung im Rahmen von Modellvorhaben" beschlossen. Auf dieser Grundlage können die Vertragspartner nunmehr konkrete Modellvorhaben auf lokaler Ebene durchführen, die jedoch auf die Indikationen Bluthochdruck, Demenz, chronische Wunden sowie Diabetes 1 und 2 beschränkt sind. Dabei bleiben Diagnose und Indikationsstellung auch weiterhin in der Verantwortung des Arztes.

b) Pflegeversicherung

Die Sozialhilfeträger können bis 31. Dezember 2019 bei den zuständigen obersten Landesbehörden auf fünf Jahre befristete Modellvorhaben zur Beratung von Pflegebedürftigen und deren Angehörigen beantragen, sofern hierzu landesrechtlichen Regelungen getroffen wurden. Die Modellvorhaben umfassen insbesondere die Übernahme der Pflegeberatung, der Beratung in der eigenen Häuslichkeit (Beratungseinsatz) und der Pflegekurse. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die obersten Landesbehörden beschließen bis zum 30. Juni 2017 Empfehlungen über die konkreten Voraussetzungen, Ziele, Inhalte und Durchführung von Modellvorhaben. Ist ein Antrag genehmigt, trifft der Antragsteller gemeinsam mit den Landesverbänden der Pflegekassen eine Vereinbarung zur Zusammenarbeit, zur Einbeziehung bestehender Beratungs- und Kursangebote, zu Nachweis- und Beratungspflichten gegenüber den Landesverbänden der Pflegekassen, zum Übergang der Beratungsaufgaben  und zur Haftung von Schäden, die den Pflegekassen durch fehlerhafte Beratung entstehen.

Für die Beratung im Rahmen von Modellvorhaben gelten dieselben Qualitätsvorgaben wie für die Beratungen durch die Pflegekassen.

Der GKV-Spitzenverband und die obersten Landesbehörden veranlassen im Einvernehmen mit dem > Bundesministerium für Gesundheit und im Benehmen mit den kommunalen Spitzenverbänden eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung der Modellvorhaben. Der Evaluationsbericht ist zum 31. Juli 2026 vorzulegen.

 

§§ 63 - 65 SGB V, §§ 123 - 124 SGB XI