Festzuschuss

Jeder Versicherte hat Anspruch auf eine Versorgung mit medizinisch notwendigem Zahnersatz. Mit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes hat der Gesetzgeber 2005 in der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung mit Zahnersatz befundbezogene Festzuschüsse eingeführt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat anhand einer Klassifikation des Lückengebisses verschiedene Befunde festgelegt und jedem möglichen Befund eine Regelversorgung, das heißt eine medizinisch ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung zugeordnet.

Die Höhe des Festzuschusses hängt also vom jeweiligen Befund beim Versicherten - zum Beispiel bei einem fehlenden Backenzahn - ab. Der Festzuschuss deckt die Hälfte der Kosten für eine Regelversorgung, beim fehlenden Backenzahn ist dies in der Regel eine Brücke. Dieser Festzuschuss wird bezahlt, auch wenn sich der Versicherte für einen Zahnersatz außerhalb der Regelversorgung entscheidet, beispielsweise für ein Implantat statt einer Brücke. Der Festzuschuss (50 Prozent) erhöht sich um einen Bonus von 20 Prozent auf dann 60 Prozent, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege erkennen lässt und der Versicherte sich während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal im Kalenderjahr - bis zum vollendeten 18. Lebensjahr einmal im Kalenderhalbjahr - hat zahnärztlich untersuchen lassen. Wurden die eigenen Bemühungen um Gesunderhaltung der Zähne in den letzten zehn Jahren vor der Zahnbehandlung ohne Unterbrechungen in Anspruch genommen, so steigt der Festzuschuss um weitere zehn Prozent auf dann 65 Prozent.

Bei Personen, für die aufgrund eines niedrigen Einkommens der Eigenanteil eine unzumutbare Belastung darstellt, gibt es eine Härtefallregelung. Diese regelt, unter welchen Voraussetzungen Versicherte das Recht auf einen doppelten Festzuschuss haben.

§ 55 SGB V