Diagnose-Dokumentation

Seit der Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) zum 1. Januar 2009 erhalten die Krankenkassen zur Deckung ihrer standardisierten Leistungsausgaben morbiditätsorientierte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds, die für eine vom Bundesversicherungsamt (BVA) erstellte Liste von bis zu 80 Krankheiten gelten. Da Grundlage der risikoadjustierten Zuschläge die konkreten Diagnosen des Vertragsarztes und des Krankenhauses sowie zusätzlich bei einigen wenigen Erkrankungen die Arzneimittelverordnungen sind, kommt der richtigen Diagnose-Dokumentation über den ICD-Schlüssel (dem sogenannten Right-coding) eine zentrale Bedeutung für die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu.

Kritiker des Morbi-RSA sehen die Gefahr, dass durch illegales sogenanntes Up-coding, also die bewusste Fälschung von Diagnose-Dokumentationen, überhöhte Zuweisungen aus dem Fonds generiert werden könnten. Solchen Manipulationsversuchen wird grundsätzlich durch die prospektive Ausgestaltung des Morbi-RSA begegnet. Demnach wird der Morbi-RSA für ein bestimmtes Jahr auf der Basis der Morbiditätsstruktur bzw. Diagnose-Dokumentation des zwei Jahre zurückliegenden Jahres vorgenommen. Auf diese Weise wird "Up-Coding" zu einer riskanten Spekulation, da die einzelnen Kassen nicht genau wissen können, wie sich die Morbiditätsstruktur und der Behandlungsbedarf ihrer Versicherten entwickeln wird. Außerdem hat das BVA umfangreiche Überprüfungsbefugnisse in Bezug auf die Datenmeldungen der Krankenkassen. Im Falle eines Rechtsverstoßes bei der Diagnosekodierung kann es gegenüber Krankenkassen Sanktionen verhängen. Um sicherzustellen, dass im ambulanten Bereich einheitliche Kodierungen zur Anwendung kommen, hat der Gesetzgeber die Parteien des Bundesmantelvertrags verpflichtet, für die Verschlüsselung der Diagnosen einheitliche Kodierrichtlinien zu vereinbaren.

§§ 266 ff., § 295 SGB V, § 30 Risikostruktur-Ausgleichsverordnung