Chronische Erkrankung

Unter einer chronischen Erkrankung versteht man eine länger andauernde, schwer heilbare Krankheit. In der gesetzlichen Krankenversicherung hat die Definition "schwerwiegend chronische Erkrankung" im Rahmen der Härtefallregelungen Auswirkungen auf die Höhe der Belastungsgrenze des Versicherten innerhalb eines Kalenderjahres.

Schwerwiegend chronisch Kranke, die wegen einer schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung sind, haben grundsätzlich nur eine Zuzahlung in Höhe von maximal einem Prozent der Belastungsgrenze der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu tragen (Chronikerregelung). Für die Inanspruchnahme der Chronikerregelung hat das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz seit dem 1. April 2007 strengere Anforderungen festgelegt.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in einer Richtlinie definiert, dass als schwerwiegend chronisch krank einzustufen ist, wer seit mindestens einem Jahr lang wenigstens einmal pro Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung ist und zusätzlich eines der folgenden Kriterien erfüllt:

  • Es besteht eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem SGB XI.
  • Es liegt ein bestimmter, auch durch die chronische Erkrankung verursachter Grad der Behinderung von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent nach den Maßstäben des Bundesversorgungsgesetzes beziehungsweise des SGB VII vor.
  • Wegen der vorliegenden Erkrankung ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (zum Beispiel ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Krankheit, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist. Der kontinuierliche medizinische Versorgungsbedarf sowie das ebenfalls erforderliche therapiegerechte Verhalten des Patienten muss von einem Arzt bescheinigt werden. Zu einem therapiegerechten Verhalten zählen zum Beispiel die regelmäßige Einnahme verordneter Medikamente oder die Teilnahme an Seminaren zu chronischen Erkrankungen, die von Krankenkassen angeboten werden.

Von der Notwendigkeit der Feststellung des therapiegerechten Verhaltens sind folgende Personen ausgenommen:

  • Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren
  • Versicherte, bei denen eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach SGB XI vorliegt
  • Versicherte, bei denen ein Grad der Behinderung von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent vorliegt.

Zur besseren Versorgung der chronisch Kranken bieten die Krankenkassen Disease-Management-Programme.