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Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)

Niederlande und Schweiz: Ausgleichsmodelle in der Nachbarschaft

Gesundheitsprüfung, Risikoaufschläge, Leistungsausschlüsse - all das gibt es nur in Privaten Krankenversicherung (PKV). Die gesetzliche Krankenversicherung hat bewusst darauf verzichtet, weil hier das Solidarprinzip gilt. Dafür braucht dann jedes wettbewerbliche Gesundheitssystem mit solidarischer Finanzierung einen Risikostrukturausgleich (RSA). Im Prinzip simulieren die alters-, geschlechts- und morbiditätsbezogenen Zuschläge des RSA die risikoäquivalenten Krankenversicherungsbeiträge der PKV. Auch in unseren Nachbarländern mit wettbewerblichen Gesundheitssystemen wie den Niederlanden oder der Schweiz gelten solche Ausgleichssysteme.

Auch wenn die Versichertenbeiträge in der GKV nicht nach Alter, Geschlecht und (Vor-) Erkrankungen ausgerichtet sein dürfen, unterscheiden sich natürlich die individuellen Ausgabenrisiken der Versicherten durch genau diese Faktoren. Auch die Ausgleichssysteme anderer Länder funktionieren nach diesem Prinzip. Unterschiede liegen in der mehr oder weniger detaillierten Ausgestaltung.

Niederlande haben auch die Lebensumstände im Blick

So geht der Risikostrukturausgleich in den Niederlanden sogar noch einen Schritt weiter. Er berücksichtigt neben Alter und Geschlecht nicht nur, wie krank ein Versicherter beziehungsweise wie teuer die Behandlung ist, sondern etwa auch, dass Versicherte, die von Sozialhilfe und im sozialen Brennpunkt leben, im Durchschnitt statistisch signifikant höhere Gesundheitskosten verursachen als Versicherte im gutbürgerlichen Stadtviertel mit festem Arbeitsverhältnis. Aber auch die Sterbewahrscheinlichkeit, die Erreichbarkeit von Krankenhäusern und Hausärzten sowie die Anzahl der Pflegebetten in einer Region fließen in die Berechnung ein. Das Ausgleichsmodell zur Berechnung der voraussichtlichen Krankheitskosten wird jedes Jahr aktualisiert. Die Krankenversicherer stellen die dafür notwendigen Versichertendaten zur Verfügung.

Das College voor Zorgverzekeringen (CVZ), ein selbstständiges Verwaltungsorgan vergleichbar dem Bundesversicherungsamt in Deutschland, verwaltet den Fonds. Das CVZ ist auch mit der Durchführung des Risikostrukturausgleichs beauftragt. Die Regierung legt jedes Jahr die Höhe der insgesamt für den Risikostrukturausgleich verfügbaren Summe für das folgende Kalenderjahr fest. Die Versicherer kalkulieren ihre nominalen Prämien unter anderem auf der Basis der Höhe des Zuweisungsbetrags.

Die Krankenversicherung trägt also ein finanzielles Risiko, da sie ungeachtet ihrer tatsächlichen Kosten in dem betreffenden Kalenderjahr mit den Einkünften aus dem Zuweisungsbetrag und den nominalen Prämien auskommen muss. Ziel ist ähnlich wie in Deutschland, dass die Versicherer die erhaltenen Mittel möglichst zweckmäßig verwenden und keine Risikoselektionsstrategien zu Lasten bestimmter Versicherter betreiben. Die Versicherungsnehmer können jedes Jahr zu einer anderen Versicherungsgesellschaft wechseln, wenn sie mit der angebotenen Versorgungsleistung oder der Prämie oder beidem nicht zufrieden sind.

Schweiz blickt nicht ohne Neid auf Deutschland

In der Schweiz fällt die Gesundheitspolitik in die Zuständigkeit der Kantone. Der Bund hat allerdings in den vergangenen Jahren Rahmenbedingungen für einen RSA gesetzt. Die Kriterien für dessen Berechnung sind nicht so detailliert ausgestaltet wie in Deutschland oder den Niederlanden. Der Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern erfolgt seit Mitte der 90er Jahre nach Alter, Geschlecht und seit 2012 nach Krankheitsrisiko gebildeten Risikogruppen in einem Kanton.

Für das Krankheitsrisiko ist die konkrete Erkrankung bisher unerheblich. Ausschlaggebend für die Einstufung des Krankheitsrisikos ist der Aufenthalt im Krankenhaus oder Pflegeheim. Eine Risikogruppe umfasst zum Beispiel alle 26 bis 30-jährigen Männer in einem bestimmten Kanton, die im Vorjahr einen Aufenthalt in einem Krankenhaus- oder Pflegeheim hatten.

Auch die Schweiz hat mittlerweile erkannt, dass mit dem gegenwärtigen Risikoausgleich die hohen Kosten bestimmter Versichertengruppen nicht ausgeglichen werden können - etwa bei Diabetikern, deren Krankheit vornehmlich ambulant behandelt wird. Deswegen sollen zusätzliche Morbiditätsfaktoren eingeführt werden. Unter anderem geht es dabei um die Einbeziehung von Medikamenten. Solche Daten sollen vor allem als Indikatoren für chronische Krankheiten dienen. Allerdings räumt das eidgenössische Bundesamt für Gesundheit selbst ein, dass die Einführung dieses neuen Ausgleichskriteriums noch einige Jahre dauern wird, insbesondere weil die Daten zur Bildung von pharmazeutischen Kostengruppen bei den Versicherern - im Unterschied zu Deutschland und den Niederlanden - noch nicht in ausreichender Vollständigkeit und Qualität zur Verfügung stünden. Deshalb blickt man in der Schweiz mit gewissem Neid auf den Morbi-RSA in Deutschland.

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