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Dossierstempel

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)

Seit Anfang 2009 orientiert sich der Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am Krankheitszustand, der Morbidität, der Versicherten. Mit Einführung dieses sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) ist der 1994 eingeführte Finanzausgleich auf eine neue Grundlage gestellt worden. Ziel des Morbi-RSA ist, dass die Beitragsgelder dorthin fließen, wo sie zur Versorgung Kranker benötigt werden. Das war mit dem vorherigen RSA nur ungenügend erreicht worden. Der Morbi-RSA ist eine unverzichtbare Bedingung für den Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern um Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung von Kranken.

So werden bei der Verteilung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds an die einzelnen Krankenkassen durch Zu- und Abschläge die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente sowie die Krankheitslast anhand von 80 ausgewählten Krankheiten berücksichtigt.

AOK fordert Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

In der Debatte um den Risikostrukturausgleich (RSA) macht die AOK-Gemeinschaft konkrete Vorschläge zur Weiterentwicklung des Ausgleichssystems. Jede Änderung müsse die Zielgenauigkeit des RSA erhöhen, Risikoselektion verringern und Wirtschaftlichkeitsanreize stärken, erklären die elf AOKs und der AOK-Bundesverband in einem Positionspapier, das am 21. Oktober 2016 vorgestellt wurde. Mit diesen Prüfkriterien müsse schnellstmöglich eine Gesamtuntersuchung durch den Wissenschaftlichen Beirat des Bundesversicherungsamts (BVA) auf vollständiger Datengrundlage starten. Als Sofortmaßnahme fordert die AOK die Einführung von "verbindlichen, bundeseinheitlichen Kodierrichtlinien für die ambulante Versorgung". 

Der Bundesgesundheitsminister hatte das Gutachten im Dezember 2016 in Auftrag gegeben. Mitte Oktober 2017 präsentierte der Wissenschaftliche Beirat seine Ergebnisse der Öffentlichkeit. Tenor: Der Morbi-RSA funktioniert. Die Zielgenmauigkeit lässt sich jedoch steigern.

BVA-Präsident: Der Morbi-RSA hat sich bewährt

"Der Morb-RSA hat sich bewährt", konstatierte der Präsident des Bundesversicherungsamts, Frank Plate, bereits in der Juniausgabe 2016 des AOK-Forums "Gesundheit und Gesellschaft" (G+G). Der Morbi-RSA erfülle bisher die ihm zugewiesene Funktion, erklärte er selbstbewusst im G+G-Interview. Damit schließt der BVA-Chef nicht aus, dass es nicht auch besser ginge, und verweist auf die Gutachten zu den Auslandsversicherten und zum Krankengeld vom Dezember 2015 und vom Mai 2016. "In beiden Fällen muss geprüft werden, ob Folgegutachten notwendig sind. Die jetzige Datenbasis reicht möglicherweise nicht aus, um Klarheit darüber zu erhalten, was geändert werden sollte", so Plate.

Jedes Jahr prognostiziert der GKV-Schätzerkreis die finanzielle Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung. Genauer: die beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, die Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds, die Ausgaben der Krankenkassen sowie die Zahl der Versicherten und Mitglieder in der GKV. Zum Schätzerkreis gehören Fachleute des Bundesgesundheitsministeriums, des Bundesversicherungsamtes (BVA) und des GKV-Spitzenverbandes. Den Vorsitz hat ein Vertreter des BVA. Weitere Experten können hinzugezogen werden.


Politisches Stichwort des AOK-Radioservice

Wie funktioniert der Morbi-RSA? (Info des Bundesversicherungsamts)

ams-Extra 01/15 Morbi-RSA

ams-Extra 01/15 Morbi-RSA
unter anderem mit einem Interview mit WIdO-Geschäftsführer Prof. Dr. Klaus Jacobs (27.05.15)

Warum braucht man einen Morbi-RSA?

Warum braucht man einen Morbi-RSA?
Eine Bestandsaufnahme des AOK-Bundesverbandes (Stand Februar 2011)

Positive Zwischenbilanz

2011 hat der Wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamts im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums in einem Gutachten die Auswirkungen des Morbi-RSA im Startjahr 2009 untersucht. Der Beirat kommt zu dem Schluss, "dass der neue RSA zielgenauer als der bis 2008 geltende Alt-RSA wirkt und die Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten zu einer deutlichen Verbesserung bei der Deckung der durchschnittlichen Leistungsausgaben der Krankenkassen geführt hat". Allerdings mahnten die Wissenschaftler in ihrem Gutachten Korrekturen bei der Berechnung der Ausgaben für Versicherte an, die im Jahresverlauf versterben. Am 4. Juli 2013 entschied das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen, dass dieser Berechnungsfehler korrigiert und das Jahresausgleichsverfahren des Bundesversicherungsamts für 2013 neu berechnet wird. Mehrere Krankenkassen unterschiedlicher Kassenarten hatten vor dem LSG wegen des Berechnungsfehlers geklagt.

Auch nach Einschätzung der AOK hat der Morbi-RSA die Anreize zur Risikoselektion im Wettbewerb zwischen den Krankenkassen verringert. Das Defizit, das Kassen für die medizinische Versorgung von Kranken finanzieren müssen, ist für 80 Erkrankungen deutlich verringert worden. Der Wettbewerb zwischen den Kassen konzentriert sich jetzt stärker auf die Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung.

Karlsruher Urteil: Verfassungskonforme Regelung

Die Verfassungsmäßigkeit des Morbi-RSA ist inzwischen mehrmals gerichtlich bestätigt worden. Bereits urteilte das Bundesverfassungsgericht: "Der Risikostrukturausgleich verwirklicht den sozialen Ausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung im Einklang mit dem allgemeinen Gleichheitssatz des Artikels 3, Absatz 1 GG kassenübergreifend und bundesweit", so die obersten Verfassungshüter.
 Im Mai 2014 bestätigte das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel nochmals die Verfassungsmäßigkeit des Morbi-RSA.

  Urteil des Bundesverfassungsgerichts

Urteil des Bundesverfassungsgerichts
zur Verfassungsmäßigkeit des Risikostrukturausgleichs vom 18.07.05

  "Regelungen des Risikostrukturausgleichs verfassungsgemäß"

"Regelungen des Risikostrukturausgleichs verfassungsgemäß"
Pressemitteilung des Bundesverfassungsgerichts vom 31.08.05

Sondergutachten zur Weiterentwicklung des Morbi-RSA

Der Wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamtes (BVA) sieht hinsichtlich des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) keinen akuten Handlungsbedarf. Gleichzeitig zeigen die BVA-Experten in ihrem Sondergutachten Möglichkeiten auf, den Morbi-RSA zielgenauer zu gestalten. Die Analyse zur Weiterentwicklung des Morbi-RSA stützt sich auf Daten aller Krankenkassen und Erfahrungen seit Einführung des Morbi-RSA im Jahr 2009. Sie war zuvor von allen Krankenkassen und Kassenverbänden gefordert worden. Im Rahmen eines Anhörungsverfahrens hatten sie dabei Gelegenheit, Vorschläge zur Evaluation des Morbi-RSA einzubringen, wovon auch umfassend Gebrauch gemacht wurde. Der Wissenschaftliche Beirat wurde für die Zeit dieses Sondergutachtens um zwei Experten erweitert, darunter auch der Vorsitzende der Monopolkommission Professor Achim Wambach, ausgewiesener Experte für Wettbewerbsfragen.

Erfahrungen im Ausland

Auch in anderen europäischen Staaten werden Ausgleichssysteme genutzt, um Risikoselektion in den jeweiligen wettbewerblichen Gesundheitssystemen zu verhindern. Hierzu zählen die Niederlande. Das niederländische Gesundheitsministerium erläutert in einer auch auf Deutsch erschienenen Publikation Funktionsweise und Zweck des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs. So heißt es darin:

"Der Risikostrukturausgleich verhindert nicht nur eine Risikoselektion, sondern fördert auch einen ehrlichen Wettbewerb der Krankenversicherungen. Ein Versicherer mit verhältnismäßig vielen Versicherten mit einem ungünstigen Risikoprofil befindet sich gegenüber seinem Konkurrent mit Versicherten mit einem überwiegend günstigen Gesundheitsprofil im Nachteil. Durch den Risikostrukturausgleich gelten für alle Krankenversicherungsgesellschaften die gleichen Ausgangsbedingungen, ungeachtet der Zusammensetzung ihres Versichertenbestandes."

Der RSA war 1994 eingerichtet worden, um die Voraussetzungen für einen Wettbewerb zwischen den Krankenkassen ab 1996 zu schaffen. Damit sollten die unterschiedlichen Versichertenstrukturen der einzelnen Kassenarten ausgeglichen werden. In der RSA-Reform 2002 war die Einführung des Morbi-RSA für 2007 vorgesehen. Im Zuge des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes wurde der Termin auf 2009 verschoben.

Zur Geschichte des RSA